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Formulario de Ingresos en el Hogar

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2018-2019 Formulario de Ingresos en el Hogar


Su escuela participa en la Provisión de Elegibilidad de la Comunidad (CEP), lo que significa que todos los estudiantes cualifican para comidas gratuitas. Sin embargo, para determinar la elegibilidad para recibir beneficios adicionales además de las comidas gratuitas para su(s) hijo(s) y escuela, debe completar un formulario de ingresos y del hogar y devolverlo a su escuela. Regrese esta forma a: [insert school information here]


1. Seleccione el número total de personas en el hogar. Asegúrese de incluir a todos los niños y adultos, parientes y no parientes, que viven en una única morada y comparten ingresos y gastos.

2. Seleccione el cuadro que representa los ingresos anuales del hogar. Asegúrese de incluir todas las fuentes de ingresos siguientes: trabajo, prestaciones sociales, apoyo infantil, pensiones alimenticias, pensiones, jubilación, Seguridad Social, SSI, beneficios VA, y/o otros ingresos. La cantidad debe ser antes de deducciones por impuestos, seguros, gastos médicos, apoyo infantil, etc.


1. Nº total de personas en el hogar

2. Seleccione los ingresos anuales combinados adecuados para todas las personas en el hogar (incluya todas las fuentes de ingresos anteriores antes de impuestos).

1

Inferior a $22.459

Igual o superior a $22.460

2

Inferior a $30.451

Igual o superior a $30.452

3

Inferior a $38.443

Igual o superior a $38.444

4

Inferior a $46.435

Igual o superior a $46.436

5

Inferior a $54.427

Igual o superior a $54.428

6

Inferior a $62.419

Igual o superior a $62.420

7

Inferior a $70.411

Igual o superior a $70.412

8

Inferior a $78.403

Igual o superior a $78.404

9

Inferior a $86.395

Igual o superior a $86.396

10

Inferior a $94.387

Igual o superior a $94.388

11

Inferior a $102.379

Igual o superior a $102.380

12

Inferior a $110.371

Igual o superior a $110.372

Si en el hogar viven más de 12 personas, rellene los siguientes puntos.

Tamaño: _____

Ingresos:

Enumere a todos los estudiantes en el hogar. Si está haciendo la solicitud por un niño que es hijo adoptivo, no tiene hogar, es migrante, es fugitivo o si asiste a Head Start, seleccione la casilla correspondiente.

Nombre del

estudiante

Apellido del estudiante

Grado

Escuela a la que asiste

Adoptivo

Sin hogar, migrante, fugitivo

Head Start













































Información de contacto y firma de un adulto

"Certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que se informa acerca de todo el ingreso".

Nombre del adulto que llena la forma (escrito a mano)

Firma Fecha de hoy

Dirección (si está disponible), Dept. # Ciudad Estado Código postal



( )

Teléfono diurno Correo electrónico

(opcional)


LISTA DEL HOGAR

¿Ha incluido a todos sus hijos como miembros del hogar?

¿Ha marcado los dos cuadros de tamaño del hogar y rango de ingresos del hogar?

¿Ha firmado el formulario?



Una vez completado, devuelva el formulario a su escuela.


NO COMPLETE ESTA PARTE. SÓLO PARA USO ESCOLAR.


Economic Status: Economically Disadvantaged (free/reduced) ______

Non-Economically Disadvantaged (paid) ______


I have reviewed the above and have concluded that it is properly and completely filled out to the best of my knowledge.


Signature (of school or district staff):________________________________________________________

Print Name: ___________________________________________________________________________

Date: _____________________


Reminder: All costs associated with distributing, collecting, and reviewing these household income forms must be paid for with funds outside of the nonprofit school food service account.





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