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Formulario de notificación t. J. Regional health determinación de elegibilidad para asistencia financiera

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Anexo C, Formulario de notificación


FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN

T.J. REGIONAL HEALTH

DETERMINACIÓN DE ELEGIBILIDAD PARA ASISTENCIA FINANCIERA


T.J. Regional Health realizó una determinación de elegibilidad para recibir la asistencia financiera para:


______________________ __________________________ ____________________

NOMBRE DEL PACIENTE NÚMERO DE CUENTA FECHAS DE SERVICIO


La solicitud para la asistencia financiera fue realizada por el paciente o en nombre del paciente el __________. Esta determinación se completó el __________________.


Con base en la información proporcionada por el paciente o en nombre del paciente, se realizó la siguiente determinación: (seleccione una a continuación)


Su solicitud de asistencia financiera fue aprobada para los servicios prestados el ___________.

Después de aplicar la reducción por asistencia financiera, la cantidad adeudada es $_____________.



Su solicitud de asistencia financiera está pendiente de aprobación. Sin embargo, se necesita la siguiente información antes de que se pueda aplicar cualquier ajuste a su cuenta:


_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________


Su solicitud de asistencia financiera fue denegada debido a:


MOTIVO: __________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________


El otorgamiento de la asistencia financiera está condicionado a que la información proporcionada al hospital sea completa y exacta. En el caso de que el hospital descubra que fue lesionado por otra persona, que tiene ingresos adicionales, que tiene seguro adicional o que proporcionó información incompleta o inexacta relacionada con su capacidad de pago para los servicios proporcionados, el hospital puede revocar su determinación para otorgar la asistencia financiera y considerar que usted y/o terceros sean responsables de pagar los cargos del hospital.


Si envió una solicitud para otro programa de cobertura de salud al mismo tiempo que envió una solicitud de asistencia financiera, ninguna de las solicitudes impedirá la elegibilidad para el otro programa.


Si tiene alguna pregunta sobre esta determinación, comuníquese con el Asesor financiero:


_________________________________________

Servicios financieros para pacientes 270-659-5875

Anexo D, Proveedores cubiertos y no cubiertos por esta Política



Todos los servicios prestados y facturados por TJRH estarán cubiertos por esta política.



Los proveedores indicados están cubiertos por esta Política:



  1. Todos los proveedores empleados por TJ Regional Health que ejercen en TJ Samson Community Hospital, TJ Health Columbia, TJ Health Pavilion y las clínicas periféricas de TJ Regional Health (que incluyen, pero no se limitan a The Clinic en Walmart, TJ Health Columbia Clinic, TJ Health Edmonton, TJ Health Russell Springs, The Cave City Clinic, Residency Clinic, TJ Residency Clinic, TJ Health Tompkinsville, Edmonton Clinic y Munfordville Clinic).

  2. Los proveedores de Team Health (TJ Samson Community Hospital Emergency Department y los proveedores de atención urgente de TJ Health Pavilion)

  3. Los proveedores del Departamento de Emergencias de TJ Health Columbia = Inspire Emergency Physicians

  4. TJ Home Health, TJ Hospice y TJ DME



Los proveedores indicados no están cubiertos por esta Política:



  1. TJ Retail Pharmacy en Pavilion

  2. Cualquier proveedor que no esté indicado anteriormente





















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