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Formulario de queja sobre un proveedor o establecimiento de cuidados de la salud Instrucciones

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Control de calidad de sistemas de salud


Formulario de queja sobre un proveedor o establecimiento de cuidados de la salud



Instrucciones:


Lea las preguntas frecuentes (FAQ) antes de completar este formulario. Utilice este formulario para presentar una queja en contra de un proveedor individual de cuidados de la salud, establecimiento de cuidados de la salud o el ejercicio de cuidados de la salud sin licencia. El proveedor o el establecimiento de cuidados de la salud debe tener credenciales expedidas por el Departamento de Salud del Estado de Washington, o ejercer el cuidado de la salud en el Estado de Washington sin licencia. Puede buscar un proveedor o credencial de establecimiento en nuestra página web de búsqueda de credenciales y verificación de licencias de proveedores. Si necesita más asistencia para completar este formulario, comuníquese con nosotros llamando al 360-236-2620 o escriba a hsqacomplaintintake@doh.wa.gov


  1. Sección 1 - Complete esta sección si está presentando una queja sobre un proveedor de cuidados de la salud individual o el ejercicio sin licencia de una profesión de cuidados de la salud. Tenga en cuenta que el personal administrativo de su proveedor probablemente no esté obligado a tener una credencial de nuestra agencia.

  2. Sección 2 - Complete esta sección si está presentando una queja sobre un establecimiento de cuidados de la salud. Consulte las preguntas frecuentes para ver una lista de establecimientos que regulamos y obtener información sobre clínicas y establecimientos que el Departamento de Servicios Sociales y Salud regula.

  3. Sección 3 - Incluya su información de contacto. Si está presentando la queja en nombre de un negocio o establecimiento, indíquelo en esta sección.

  4. Sección 4 - Complete esta sección si no es el paciente.

  5. Sección 5 - Responda todas las preguntas de esta sección lo mejor que pueda y con tanto detalle como fuera posible para que las revise la autoridad disciplinaria.

No envíe varias copias de su queja. Cuando lo complete, envíe el formulario por correo, correo electrónico o fax a las siguientes direcciones:


Correo:

Health Systems Quality Assurance

Complaint Intake Unit

P.O. Box 47857

Olympia, WA 98504-7857


Correo electrónico: hsqacomplaintintake@doh.wa.gov Si lo envía por correo electrónico, envíenos la queja directamente como correo electrónico o adjunto. No envíe su queja mediante servicios de almacenamiento en línea o servicios de correo electrónico seguro que requieran credenciales de inicio de sesión.


Fax: 360-236-2626

SECCIÓN 1 - Información del proveedor de cuidados de la salud:

Si está presentando una queja sobre un establecimiento de cuidados de la salud, pase a la sección 2. Si el establecimiento es un consultorio de un médico, oficina o clínica de un proveedor, complete la sección 1 (esta sección) e incluya el nombre del proveedor de cuidados de la salud.

¿Cómo se llama el proveedor individual de cuidados de la salud sobre el cual está presentando la queja (si corresponde)?

Nombre:      

Segundo nombre:      

Apellido:      

¿Qué tipo de proveedor de cuidados de la salud es este?      


Otro (especifique):      

Domicilio:      

Ciudad:      

Estado:      

Código postal:      


SECCIÓN 2 – Información sobre el establecimiento:


Si este es el consultorio de un médico, oficina del proveedor, clínica, hogar familiar para adultos, establecimientos de vivienda asistida, hogar de ancianos o centro de enfermería especializada, quizás podamos procesar una queja contra proveedores individuales que trabajen allí. Para hacerlo, complete la sección 1 de este formulario. Sin embargo, si desea presentar una queja contra un establecimiento de vivienda asistida, hogar familiar para adultos, hogar de ancianos o centro de enfermería especializada y no contra un proveedor individual que trabaje en uno de esos establecimientos, comuníquese con el Departamento de Servicios Sociales y de Salud llamando al 800-562-6078.


¿Cuál es el nombre y la dirección del establecimiento sobre el cual está presentando la queja
(si corresponde)? Incluya el domicilio físico del establecimiento, no una dirección postal ni apartado postal.

Nombre:      

Tipo de establecimiento :      


Otro, especifique:      

Domicilio:      



El domicilio es el mismo que el domicilio en la sección 1

Ciudad:      

Estado:      

Código postal:      

¿Cuál es su estado de empleado en este establecimiento? Marque la selección a continuación.

(Esta información se debe utilizar únicamente para fines administrativos internos)

Nunca fue un empleado

Ex empleado

Actualmente es un empleado


En el establecimiento, ¿en qué departamento, unidad, número de habitación o piso se produjeron los incidentes o problemas? ¿Cuál fue la fecha de admisión y de alta?

Departamento:      

Piso:      

Número de habitación:      

Unidad:      

Fecha de admisión:      

Fecha de alta:      

¿El paciente o el cliente aún está en el establecimiento o aún recibe servicios?

No


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