Página principal



Formulario de recepcióN

Descargar 36.99 Kb.

Formulario de recepcióN





Descargar 36.99 Kb.
Fecha de conversión15.07.2017
Tamaño36.99 Kb.

ESTIMADOS PADRES Y/O TUTORES:


A través del formulario adjunto, Ud. está solicitando el ingreso al Centro de Rehabilitación Teletón para su hijo/a.


En el momento que presente en nuestras oficinas su solicitud, se le asignará una fecha para concurrir a una entrevista de recepción.

Esta entrevista será fijada a la brevedad posible y a ella deberán concurrir AMBOS PADRES y/o TUTOR/ES LEGALES, acompañados del menor. Si uno de los padres se encontrara ausente, independientemente del motivo, se le solicitará al otro padre, DECLARE el motivo por el cual se da esa situación.

Si el padre ha perdido la Patria Potestad, debería adjuntarse constancia judicial de la misma.

Si uno de los padres estuviese fallecido, deberá agregarse a la documentación que más abajo se solicita, la PARTIDA DE DEFUNCION.

Siempre DEBERA concurrir algún responsable legal.

Al momento de la entrega del formulario, Ud. deberá traer:


1 - Fotocopia de los documentos de identidad del menor, de ambos padres y/o de tutores legales.


2 - Fotocopia de la partida de nacimiento del menor.


3 - Fotocopia de la Historia Clínica del menor.


4 - Comprobantes de ingresos de TODO el núcleo familiar.


ES DE SUMA IMPORTANCIA QUE UD. LEA CON ATENCION ESTAS INDICACIONES.

DE NO CUMPLIRSE CON LOS REQUISITOS SOLICITADOS, NO SE LE DARA CURSO A LA SOLICITUD, QUEDANDO LA MISMA EN SUSPENSO HASTA TANTO UD. PRESENTE LOS MISMOS.

Por cualquier consulta o duda, dirigirse a los teléfonos 2304-3620/22 en el horario de 10.30 a 15.30 hs.








FIRMA RESPONSABLE DEL PACIENTE POR ADMISIÓN

(Padre, madre o tutor)





Importante: En caso de llegar con más de 15 minutos de retraso se perderá el turno asignado; debiendo re-coordinar la entrevista. Esta estará sujeta a disponibilidad de agenda.



Formulario de solicitud de ingreso al Centro TELETON


Fecha de solicitud de ingreso: ____/____/____


DATOS PERSONALES


Primer Nombre______________________ Segundo Nombre__________________

Primer apellido______________________ Segundo Apellido__________________

C.I.:______________

Fecha de Nacimiento: ____/____/____


País ______________________ Departamento _____________________________

Ciudad ___________________________

Barrio ____________________________ Localidad ___________________________

Domicilio_________________________________________No_______ Apto_______

Esquina 1______________________________Esquina 2__________________________


Tipo de cobertura: ASSE Mutual BPS

Seguro H Militar H PolicialOtros


Centro de rehabilitación que brinda asistencia de tratamiento

Terapeutas tratantes:

Nombre: __________________ Teléfono: _____________ c. electrónico___________

Nombre: __________________ Teléfono: _____________ c. electrónico___________

Nombre: __________________ Teléfono: _____________ c. electrónico___________

Nombre: __________________ Teléfono: _____________ c. electrónico___________


Escolarización del niño: Si No


DATOS FAMILIARES


Nombre de familiar o tutor a cargo_______________________________________

Parentesco:


Ocupación: Horario de trabajo: _______________


Teléfonos: 1.______________ 2. _____________ 3. _________________

c. electrónico: _______________________________


RAZON POR LA QUE SOLICITA INGRESO A TELETÓN:

Inquietud personal

Inquietud del equipo tratante

Inquietud del médico

QUE ESPERA USTED DEL INGRESO A TELETON

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


DATOS A SER COMPLETADOS POR EL MÉDICO TRATANTE


DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:

Parálisis cerebral Lesión encefálica adquirida. Fecha ___/___/___

Hemilejia No traumática

Diplejia Traumática

Cuadriplejia Lesión raquimedular. Fecha ___/___/___

Disquinesia No traumática

Traumática

Mielomeningocele

Enfermedad neuromuscular

Distrofia muscular de DuchenneNeuropatías

Distrofia muscular congénita Polineuropatía

Otra distrofia muscular

Atrofia espinal: tipo I Polirradiculoneuropatía

tipo II Guillain-Barré Fecha: ___/___/___

tipo III .

Miopatías congénitas


PBO

Artrogriposis múltiple congénita


Malformaciones congénitas:

MMSS

MMII


Amputados de: MMSSCongénito Adquirido Fecha: ___/___/___

MMII  CongénitoAdquirido Fecha: ___/___/___

ARJ Fecha de diagnóstico: ____/____/____


Otras artropatías de la infancia:


Politraumatizado Fecha: ___/___/___

Otros diagnósticos:


DIAGNÓSTICO SECUNDARIO:


Compromiso cognitivo: Si No Epilepsia: Si No

Trastorno conductual: Si : No Lenguaje oral: Si No Compromiso auditivo: Si No Traqueostomía: Si No

Compromiso visual: Si No Enf. cardiovascular: Si No

Oxígeno dependencia: Si No VIH: Si No


Trastornos deglutorios: Si No

Forma de alimentación: Vía oral SNG Gastrostomía

Se autoriza vía oral con fines terapéuticos: Si No


Complicaciones ortopédicas: Si No Escaras: Si No

Marcha: IndependienteAsistida Micosis: Si No


TRATAMIENTO RECIBIDO


Tratamiento de rehabilitación actual:

Fisioterapia: Si No Frecuencia mensual: _________

Terapia ocupacional: Si No Frecuencia mensual: _________

Equinoterapia: Si No Frecuencia mensual: _________

Hidroterapia: Si No Frecuencia mensual: _________

Fonoaudiología: Si No Frecuencia mensual: _________


Férulas: Si No Tipo:


Tratamiento local de la espasticidad: No Si

Fenol Fecha ___/___/___ Toxina Fecha ___/___/___


Tratamiento quirúrgico:

triple liberación tendinosa Fecha ___/___/___

alargamiento de Aquiles Fecha ___/___/___

osteotomía Fecha ___/___/___

cirugía de miembro superior Fecha ___/___/___

cirugía de columna Fecha ___/___/___

otro. _________________ Fecha ___/___/___


Tratamiento médico habitual (tipo, dosis, frecuencia): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________


Exámenes de laboratorio a destacar: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________


DATOS DEL CENTRO DE DERIVACIÓN Y MÉDICO TRATANTE


Centro de derivación:

Teléfono: ______________

c. electrónico: ______________


Médico tratante:

Teléfono: ______________

c. electrónico: ______________

Firma: ______________

Número CJPP ______________



¿Qué espera como médico tratante del Centro Teletón?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


FO Tecnicos 006

Versión 3.0



Similar:

Formulario de recepcióN icon Pedido Oficial de Antecedentes
Las uer – “Unidades de Expedición y Recepción” es un sistema que permite el envío y recepción de pedidos de antecedentes
Formulario de recepcióN iconTesorería Recepción de Ingresos Revisión: facultad de Ciencias Administración Página de 4
Dictar las actividades relacionadas con el proceso de Tesorería Recepción de
Formulario de recepcióN iconCómo Imprimir el Certificado Electrónico de Recepción
El Certificado Electrónico De Recepción De Declaración Por Internet Impuesto Sobre
Formulario de recepcióN iconObra hipólito yrigoyen 932 2º Etapa
Bilidad del contratista 40. Registro fotográfico41. Asunción del caso fortuito42. Sanciones43. CertificacióN44. Recepción provisoria45....
Formulario de recepcióN iconUniversidad Veracruzana Junta de Gobierno Contraloría General Región: Entidad Académica o Dependencia: Entrega recepción por cambio de: arqueo de caja de fondo rotatorio
Entrega recepción por cambio de
Formulario de recepcióN iconSello de Recepción formulario único de trámite (fut)

Formulario de recepcióN iconActa administrativa de entrega-recepción de equipo de cómputo
Equipos computacionales asignados para el cumplimiento de las actividades laborales del funcionario responsable, quién declara recepción...
Formulario de recepcióN iconFormulario de queja sugerencia
Registro de entrada en la oficina de recepción unidad de destino
Formulario de recepcióN iconFormato acta de entrega recepcion por cambio de responsable y/o ubicación física
Acta de entrega-recepción de los bienes documentales sujetos de control administrativo del archivo general; entre el señor juan pérez...
Formulario de recepcióN iconFormulario de reserva de alojamiento
Las plazas son limitadas y se asignarán según orden de recepción de la transferencia


Descargar 36.99 Kb.