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Formulario de Requerimiento

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Formulario de Requerimiento 

 

San Isidro,       de        de 2012- 

A la Dirección del Centro de Mediación 

COLEGIO DE ABOGADOS DE SAN ISIDRO. 

S/D. 

Tengo/nemos el agrado de dirigirme/nos a Ud. con el objeto de requerir el servicio de ese Centro y la fijación de 

audiencia para el desarrollo de una MEDIACION PRIVADA, conforme a los siguientes antecedentes: 

REQUIRENTE/S: 

 

1) Apellido y nombre: ........................................................................................................................................... 

DNI: ..................................................................................................................................................................... 

Domicilio real: ...................................................................................................................................................... 

Carácter que inviste (cuando es por representación). ........................................................................................ 

Domicilio que constituye a los fines de la mediación: ......................................................................................... 

Tel/celular: ...........................................................................................................................................................  

          

2) Apellido y nombre: ........................................................................................................................................... 

DNI: ..................................................................................................................................................................... 

Domicilio real: ...................................................................................................................................................... 

Carácter que inviste (cuando es por representación). ........................................................................................ 

Domicilio que constituye a los fines de la mediación: ......................................................................................... 

Tel/celular: .......................................................................................................................................................... 

 

LETRADO PATROCINANTE/APODERADO: 

 

Apellido y Nombre: ............................................................................................................................................ 

Tomo y Folio (Colegiación de Provincia): ......................................................................................................... 

 

Domicilio constituído: ........................................................................................................................................ 

 

Tel/fax/ celular: ................................................................................................................................................. 

E-mail: …………………………………………………………………………………………………………………… 

 

REQUERIDOS: 

 

1) Apellido y nombre: ...................................................................................................................................... 

DNI: ................................................................................................................................................................ 

 

Domicilio real: ................................................................................................................................................ 

 

Teléfono: ........................................................................................................................................................  


 

 

2) Apellido y nombre: ............................ .......................................................................................................... 

DNI: ................................................................................................................................................................ 

 

Domicilio real: .. .............................................................................................................................................. 

 

Teléfono: ....................................................................................................................................................... 

 

 

3) Apellido y nombre: ..................................................................................................................................... 

DNI: ................................................................................................................................................................ 

 

Domicilio real: ................................................................................................................................................ 

 

Teléfono: ....................................................................................................................................................... 

 

 

OBJETO DE LA MEDIACION: (sucintamente expresado)............................................................................. 

 

MONTO DEL RECLAMO: ............................................................................................................................. 

 

MEDIADOR:  

 

A)  Solicitamos la designación del mediador. 

Nombre y Apellido: ………………………………………………………………………………………………... 

 

B) Solicitamos el sorteo de un mediador del listado. 

 

NOTA: Se adjunta boleta de pago de arancel y gastos notificación. 

 

Sin otro particular saludo a Ud. atte. 

 

 

 

 

…………………………………………………                                               ……………………………………………… 

 

              Firma del Requirente                                                                     Firma del Abogado Patrocinante  



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