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Formulario de Seguimiento

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Formulario de Seguimiento del Proyecto titulado:……………………………….

Nº registro CEI:…………………… Nº registro CODEI:…………………

Investigador Responsable:

Investigador Principal:

Tipo de Informe: Avance Final

1)

Fecha Aprobación Inicial del Comité:

Fecha Disposición de la Dirección del Htal:

Fecha de Inicio:

Periodo que abarca este Informe:



2)

PACIENTES/MUESTRAS

Cantidad Prevista:

Cantidad Incorporada:

En estudio :

Finalizaron el estudio:

Discontinuados (informar motivos en comentarios adicionales):

Cambios en el protocolo en relación a los siguientes item:

SI-------------

NO-----------

  • criterios de inclusión y exclusión

SI-------------

NO-----------

Especifique:---------------------------------------------------------

  • el diseño experimental y/o metodología

SI-------------

NO-----------

Especifique:---------------------------------------------------------



  • los criterios de retiro de sujetos del estudio.

SI-------------

NO-----------

Especifique:---------------------------------------------------------



  • los Investigadores Responsables / Participantes o lugar de realización del estudio (a saber: clínica, sanatorio, hospital).

SI-------------

NO-----------

Especifique:---------------------------------------------------------



  • La redacción del Consentimiento Informado



SI-------------

NO-----------

Especifique:---------------------------------------------------------





  • ¿Solicita enmienda?

SI-------------

NO-----------




En caso afirmativo, presentar el protocolo con las enmiendas correspondientes.





3) Si han ocurrido Eventos Adversos durante el período comprendido en este informe y que Ud. ya debe haber informado dentro de las 48 hs. de ocurrido: complete el siguiente cuadro

Nº de identificación del paciente

Evento

Tipo de evento

fecha

Comentario

Medidas

tomadas









4 ) Señalar si hubo dificultades en el curso de la investigación

SI ______

NO ______

En caso afirmativo, describir cuáles fueron.



_____________________________________________________________________



5) Breve reseña de los resultados:









6) Comentarios adicionales:





_____________________________________________________________________



7) . En caso de ser Informe Final detallar las publicaciones derivadas de este Proyecto







Firma y sello del Investigador Responsable











Lugar y Fecha:……………………………………………









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