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Formulario de Selección de Médico de Atencion Primaria

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Formulario de Selección de Médico 

de Atención Primaria (PCP) 

ONE MEMBER PER FORM 

Información del Miembro 

*Campo requerido

Primer Nombre:  

_aaaaaaaaaaaaa 

Inicial: 

Apellido:  

_aaaaaaaaaaaa 

ID de Medicaid: 

_aaaaaaaaaaaaaaa 

Fecha de nacimiento (mmddaaaa): 

_aaaaaaa 

NSS: 

_aaaaaaaa 

Número telefónico: 

aaa

 -

aaa

 -

aaaa 

Dirección postal: 

_aaaaaaaaaaaaaa _aaaaaaaaaaaaaa _aa 

Ciudad: 

_aaaaaaaaaaaaaaa 

Estado: 

aa 

Código postal: 

aaaaa 

Solicitud para cambiar de PCP – Proporcione la información del PCP 

Nombre del PCP solicitado  

_aaaaaaaaaaaaaaa 

NPI# 

_aaaaaaaaaaaa 

Dirección del consultorio: 

_aaaaaaaaaaaaaa _aaaaaaaaaaaaaa 

Ciudad: 

_aaaaaaaaaaaaaaa 

Estado: 

aa 

Código postal: 

aaaaa 

Núm. tel. del consultorio:  

aaa

 -

aaa

 -

aaaa 

Fecha de vigencia (mmddaaaa): 

_aaaaaaa 

La fecha de vigencia se basará en la

          política de cambio/selección del plan. 

Razón para el cambio de PCP asignado – Elija todas las que correspondan. Seleccione al menos una. 

Ubicación del proveedor 

Asociación con un hospital o grupo médico 

Barreras de comunicación/idioma  

Tiempo de espera en el consultorio del proveedor 

Disponibilidad para obtener una cita. Acceso a la atención 

Relación establecida con otro proveedor 

Solicitud del proveedor para desafiliar al miembro 

Otro 

Nuevo Miembro – hizo la selección por primera vez 

Ya es paciente del PCP solicitado 

El PCP solicitado ya presta servicios

       a un miembro de la familia

Preferencia del miembro 

El miembro se mudó 

Las horas de consulta del PCP no se  

       ajustan a las necesidades del miembro

Calidad de la atención 

El proveedor salió de la red 

Firma del Miembro o Representante autorizado 

Fecha (mmddyyyy) 

_aaaaaaa 

Nombre en letra de molde del Miembro o Representante Autorizado 

Instrucciones: Envíe por fax los formularios de Datos de cambio del miembro, junto con una copia de la tarjeta de identificación del 

miembro, si está disponible, al Departamento de Servicios para los Miembros de Sunflower Health Plan al 866-491-1824, o envíe por correo 

a Sunflower Health Plan Customer Service, Four Pine Ridge Plaza, 8325 Lenexa Drive, Suite 200, Lenexa, KS 66214. Si tiene preguntas a 

cerca de cómo llenar este formulario o quiere hacer esta solicitud por teléfono, llame al Departamento de Servicios para los miembros 

de Sunflower State Health Plan,de 8 a.m. a 5 p.m. (hora estándar del Centro), de lunes a viernes, al 877-644-4623 (TDD/TTY 1-888-282-6428). 

*0377*

© 2014 Sunflower Health Plan.  All rights reserved. 

KS-PCPCH-0712 S 



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