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Formulario de solicitud de admisión curso Corto Manejo de Áreas Silvestres Protegidas

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE ADMISIÓN

Curso Corto Manejo de Áreas Silvestres Protegidas

6 de julio al 6 de agosto de 2011

Fecha límite para recibir solicitudes completas: 18 febrero de 2011

FAVOR DE LLENAR A MÁQUINA O USAR LETRA DE MOLDE


INFORMACIÓN BÁSICA COMO FIGURA EN EL PASAPORTE O CÉDULA


Nombre(s) __________________________________________ _________________________________________


Apellido(s) ___________________________ ___________________________ Estado Civil


Idiomas que habla


Fecha de nacimiento Ciudad y país donde nació


Nacionalidad que usará para viajar __________________________ Pasaporte # ____________________________


¿Tiene visa para EE.UU.? Sí _____ No tengo _____ No necesito visa _____


¿Si ya tiene visa, que tipo de visa es? ____ J-1 ____ B-1 ____ otro Fecha de vencimiento _________________


¿Alguna vez le ha sido negada la visa para los EE.UU.? No _____ Sí _____ ¿Por qué? __________________


Institución donde trabaja _________________________________________________________________________


Posición actual


Teléfono Fax


Correo electrónico


Nombre de supervisor(a)


Dirección de trabajo



Dirección de habitación



Teléfonos: Oficina ______________________ Domicilio ___________________ Celular _____________________


Fax __________________________ Correo electrónico ________________________________________________


CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA


Nombre Correo electrónico


Dirección



Teléfono 1 Teléfono 2 ______________________Fax




HISTORIA MÉDICA PERSONAL


Estatura (ms) Peso (kg) ________ Alergias


¿Hay condiciones personales especiales que podrían afectar su participación en el curso?



¿Está Ud. usando algún medicamento? ¿Cuáles?




INSTITUCIÓN PATROCINADORA El financiamiento es: Asegurado ________ Potencial ________


Si es potencial, ¿cuándo espera saber con certeza?


Institución patrocinadora 1:


Teléfono Fax


Correo electrónico


Contacto principal


Institución patrocinadora 2:


Teléfono Fax


Correo electrónico


Contacto principal


FAVOR DE INDICAR LA FORMA DE PAGO


Transferencia Bancaria Cheque Cheque de Caja _____Tarjeta Crédito _____ Otro (cuál) _______


Aun no estoy seguro _____


Yo, (nombre en letra de molde) ___________________________________________________ he leído, entiendo y acepto los riesgos y demandas físicas que este curso requiere y acepto la responsabilidad que esto conlleva.



Firma Fecha


Favor de mandar los documentos de solicitud (1. este formulario, 2. su curriculum vitae, 3. una breve descripción—máximo una página—de sus intereses y porque desea participar en este curso, 4. una carta oficial de su institución autorizando su asistencia), preferiblemente como anexos a un correo electrónico, a:


The Center for Protected Area Management and Training

Attn: Jim Barborak

Department of HDNR – 1480

Colorado State University

Fort Collins, CO 80523-1480 USA

Tel: (970) 491-6593

Fax: (970) 491-2255

E-Mail: Jim.Barborak@colostate.edu

wildlands@cnr.colostate.edu


*Nota final: ¿Donde encontró la información sobre este curso? _________________________________________


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