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Formulario de solicitud de dacion de servicios para proyectos domiciliarios

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE DACION DE SERVICIOS PARA PROYECTOS DOMICILIARIOS

Fecha:

N° Ingreso:

2.  ANTECEDENTES DEL PROYECTISTA

Nombre:

Dirección:

E-mail:

Comuna:

Fono:

Rut:

Firma Solicitante

1.  ANTECEDENTES DEL PROPIETARIO

Nombre Propietario:

Rut Propietario:

Nombre Representante Legal:

Rut Representante Legal:

Dirección:

E-mail:

Comuna:

Fono:

Profesión

Firma Propietario/Representante Legal

La firma del propietario constituye autorización de éste para que el proyectista efectúe el trámite de solicitud de factibilidad.

Esta solicitud deberá ser completada en computador, máquina de escribir o letra imprenta y legible; sin omitir ningún dato.


¿Cuenta la propiedad con servicios sanitarios? Agua Potable:

Alcantarillado:

N° Servicio:

Diam-Mat Arranque:

Diam-Mat UD:

(*)

(*)

(*)

(*) Solo en el caso de contar con servicios sanitarios.

Posee sistema particular de : 

Agua Potable:

Alcantarillado:

Capacidad:

Capacidad:

(m3/día)

(m3/día)

¿Terreno se encuentra bajo nivel de solera o rasante?

4. ANTECEDENTES DEL PROYECTO

Servicio Nuevo

Regularización

Modificación

Destino:

N° Edificaciones

Superficie Terreno

Superficie Viviendas

Caudal Instalado A.P.

Diámetro Arranque

Descarga de A.S.

UEH

mm

I/min

m2

N° de Viviendas

N° de Piso(

edificios

)

N° Habitantes por vivienda

Consumo Estimado de A.P.

Diámetro Medidor

Diámetro de UD

m3/mes

mm

¿Proyecto genera RILES?

Proyecto Contempla:

Bocas de admisión de aguas servidas bajo cota de terreno, rasante o solera.

Tapas de cámara domiciliarias bajo cota de terreno, rasante o solera.

5. ANTECEDENTES ADICIONALES

¿Es necesario constituir servidumbre de terceros por las nuevas instalaciones?

m2

3. ANTECEDENTES DE LA PROPIEDAD

Dirección:

Se debe adjuntar:

1. Copia de escritura de la propiedad vigente inscrita en el Conservador de Bienes Raíces.

2. Certificado de Numeración Oficial y Boleta de Aguas Décima, en caso de existir servicio.

3. Croquis de ubicación detallado.

mm

Nota: Se prohibe la descarga de aguas lluvias hacia la red de alcantarillado (RIDAA, art 100°).


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