Página principal



Formulario de solicitud de inscripción Washington

Descargar 47.16 Kb.
Ver original pdf

Formulario de solicitud de inscripción Washington





Descargar 47.16 Kb.
Ver original pdf
Fecha de conversión05.09.2018
Tamaño47.16 Kb.

Formulario de solicitud 

de inscripción - Washington

Planes HMO para Chelan, Douglas, Grant y Okanogan condados.

Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017

Llame al número gratuito 1-877-933-2564

TTY 711

HealthAllianceMedicare.org

med-WAC2017enrlmtfrm-0616_SPA

H3471_17_50780 Alternate Format

2017

Planes HMO Washington

Confl uence


Paso a paso

Siga estas sencillas instrucciones para inscribirse en un plan de Health Alliance Medicare.

1.  Lea atentamente todo el Formulario de solicitud de inscripción para asegurarse de que 

comprende la información y lo que se le pide.

2.  Usted puede ahorrar tiempo si tiene la siguiente información a mano:

•  Su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Necesitará completar la información en el 

Formulario de solicitud de inscripción exactamente como fi gura en su tarjeta de Medicare.

•  Su número de programa Medicaid, si tiene uno.

•  Sus tarjetas de cualquier otro seguro de salud que pueda tener además de Medicare o 

Medicaid.

3.  Firme y feche el Formulario de solicitud de inscripción.

 

Este formulario no está completo sin su fi rma y fecha. Si usted no fi rma y fecha este 

formulario, demorará su inscripción. Si un representante legal autorizado ha completado el 

formulario en su nombre, este deberá fi rmar el formulario y completar la información en el 

cuadro debajo de la fi rma. Si un representante legal autorizado ha completado el Formulario 

de solicitud de inscripción, deberá proporcionarse la documentación legal cuando se le 

solicite.

4.  Guarde la copia rosada para el miembro para sus registros.

 

Guarde la copia para el miembro del Formulario de solicitud de inscripción completado en un 

lugar seguro para utilizarla como referencia futura.

5.  Doble las copias originales blanca y amarilla completadas del plan y colóquelas en el sobre 

con la dirección y el franqueo pagado que se adjunta.

Si tiene alguna pregunta, llame al Servicio para los miembros de Health Alliance Medicare al 

1-877-933-2564, Los usuarios de TTY deben llamar al 711 todos los días, de 8 a. m. a 8 p. m. hora 

local. Correo de voz se utiliza en días festivos y fi nes de semana del 15 de Febrero al 30 Septiembre.

1-877-933-2564

TTY 711

HealthAllianceMedicare.org

Planes HMO Washington

Confl uence

med-WAC2017enrlmtfrm-0616_SPA

H3471_17_50780 Alternate Format


1-877-933-2564

Application Processing Center

301 S. Vine St.

Urbana, IL 61801

Agente/Ofi cina de uso exclusivo del personal:

Nombre del miembro del personal/agente/corredor (si obtuvo ayuda para la inscripción): _________

Fecha de entrada en vigencia de la cobertura: ______________ N.º NIPR: _____________

ICEP/IEP: ________ AEP: ________ SEP (tipo): ___________

Póngase en contacto con Health Alliance Medicare si necesita información en otro idioma

o formato (braille).

Para inscribirse en Health Alliance Medicare, por favor proporcione la siguiente información:

Marque el plan en el que desea inscribirse en:

q

 Companion HMO 

$29 por mes 

q

 Companion Basic Rx (HMO) 

$34 por mes

q

 Companion Rx (HMO) 

$67 por mes

q

 Companion Rx Plus (HMO) 

$107 por mes

APELLIDO:   

 

PRIMER nombre:   

Inicial del 2.º nombre:

q

 Sr. q Sra. q Srta.

Fecha de nacimiento:

(__ __ / __ __ / __ __ __ __)

  M M     D  D     A   A   A   A

Sexo:

q

 M  q F

Número de teléfono particular:

(         )          - 

Número de teléfono 

alternativo:

(         )          - 

Dirección de residencia permanente (no se admiten casillas de correo)

Dirección: _______________________________________________________________________

Ciudad: ______________    Estado: _____     Código postal: ________    Condado: _____________

Dirección de correo postal (solo si es diferente de la dirección de residencia permanente):

Dirección: _______________________________________________________________________

Ciudad: ______________    Estado: _____     Código postal: ________    Condado: _____________

Dirección de correo electrónico:

Elija el nombre del médico de atención primaria (PCP):

Proporcione la información del seguro de Medicare:

Tenga su tarjeta de Medicare a mano para 

completar esta sección:

•  Complete estos espacios en blanco 

de manera que coincidan con los 

datos de su tarjeta roja, blanca y 

azul de Medicare.

O

•  Adjunte una copia de su tarjeta de 

Medicare o su carta del Seguro 

Social o de la Junta de jubilación 

para ferroviarios.

Debe tener la Parte A y la Parte B de 

Medicare para inscribirse en un plan 

Medicare Advantage.

Seguro de salud Medicare

Muestra únicamente

Nombre:___________________________________

N.º de reclamación de Medicare: _____-______-_____

Sexo: ____

Tiene derecho a:    

 

Fecha de vigencia:

Cob. hospitalaria (Parta A)  

___________

Cob. médica (Parte B)  

 

___________

FORMULARIO DE SOLICITUD

DE INSCRIPCIÓN EN

MEDICARE ADVANTAGE

Planes HMO Washington

Confl uence

med-WAC2017enrlmtfrm-0616_SPA

H3471_17_50780 Alternate Format


Cómo pagar la prima del plan

Puede pagar la prima mensual del plan, incluso la multa por inscripción tardía que tenga 

actualmente o que adeude, todos los meses por correo, transferencia electrónica de fondos o 

tarjeta de crédito. También puede pagar la prima todos los meses mediante descuento automático 

de su cheque de benefi cios del Seguro Social o de la Junta de jubilación para ferroviarios (RRB).

Si a usted se le adjudica un monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso (IRMAA) de 

la Parte D, será notifi cado por la Administración del Seguro Social. Usted será responsable 

de pagar este monto adicional, además de la prima de su plan. A usted se le retendrá el 

monto de su cheque de benefi cios del Seguro Social o bien recibirá la factura directamente 

de Medicare o la RRB. NO pague el IRMAA de la Parte D de Health Alliance Medicare.

Es posible que las personas con ingresos limitados reúnan los requisitos para recibir ayuda 

adicional para pagar los costos de los medicamentos con receta. Si resulta elegible, Medicare 

podría pagar el 75% o más de los costos de los medicamentos, incluso las primas mensuales de 

los medicamentos con receta, los deducibles anuales y el coseguro. Además, las personas que 

reúnan los requisitos no quedarán sujetas a una interrupción en la cobertura ni a una multa por 

inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para recibir estos benefi cios y no lo saben. 

Para obtener información sobre esta ayuda adicional, póngase en contacto con la ofi cina local del 

Seguro Social o bien llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar 

al 1-800-325-0778. También puede solicitar ayuda adicional en línea en www.socialsecurity.gov/

prescriptionhelp.

Si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar los costos de la cobertura de 

Medicare para medicamentos con receta, Medicare pagará la totalidad o parte de la prima de su 

plan. Si Medicare paga solamente una parte de la prima, le enviaremos a usted la factura por el 

monto que Medicare no cubra.

Si no elige una opción de pago, recibirá una factura todos los meses.

Elija una opción de pago de la prima:

q

  Recibir una factura mensual.

q

  Transferencia electrónica de fondos (EFT) de su cuenta bancaria alrededor del día 10 de cada mes.

Adjunte un cheque ANULADO o proporcione la siguiente información:

Nombre del titular de la cuenta: ___________________________________________________

Número de enrutamiento del banco: ____________ 

Número de la cuenta bancaria: _____________

Tipo de cuenta:   q De cheques      q De ahorros

q

  Tarjeta de crédito. Proporcione la siguiente información:

Tipo de tarjeta: _______________________________

Nombre del titular de la cuenta como aparece en la tarjeta: _____________________________

Número de cuenta: _____________________________________________________________

Fecha de vencimiento: __ __ / __ __ __ __ (MM/AAAA) Código de seguridad de tres dígitos: ______             

q

  Deducción automática de su cheque de benefi cios del Seguro Social o de la Junta de jubilación 

para ferroviarios (RRB). (La deducción del Seguro Social/de la RRB puede demorarse hasta 

dos meses o más en comenzar luego de que el Seguro Social o la RRB apruebe la deducción. 

En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción 

automática, el primer descuento del cheque de benefi cios del Seguro Social o de la RRB 

incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigencia de la inscripción 

hasta el momento en que comiencen las retenciones. Si el Seguro Social o la RRB no aprueba 

su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura en papel para sus primas 

mensuales).

Planes HMO Washington

Confl uence

med-WAC2017enrlmtfrm-0616_SPA

H3471_17_50780 Alternate Format


Lea y responda estas preguntas importantes:

1.  ¿Padece una enfermedad renal terminal (ESRD)?   q Si  q No

Si recibió un trasplante de riñón con éxito o ya no necesita diálisis regulares, adjunte una nota 

o los registros del médico que indiquen que usted recibió un trasplante exitoso de riñón o que 

ya no necesita diálisis; de lo contrario, tal vez sea necesario que nos contactemos con usted 

para obtener información adicional.

2. ¿Recibe Asuntos benefi cios de cualquier Veteranos (VA)?   q Si  q No

 

Si la respuesta es “Sí”, que Fondo VA? _____________________________________________

3.  Es posible que algunas personas tengan otra cobertura para medicamentos, incluso otro seguro 

privado, TRICARE, cobertura federal de benefi cios de salud para empleados, benefi cios para 

veteranos o programas estatales de asistencia farmacéutica. 

 

¿Tendrá otra cobertura para medicamentos con receta además de Health Alliance Medicare? 

 

q

 Si  q No  

 

Si la respuesta es “Sí”, mencione la otra cobertura y su número de identifi cación para esa 

cobertura:

 

Nombre de la otra cobertura:   N.º de ident. para esta cobertura:   N.º de grupo para esta cobertura:

 

________________________   _______________________    __________________________

4.  ¿Reside en un centro de atención a largo plazo, como un hogar de convalecencia? q Si  q No  

 

Si la respuesta es “Sí”, proporcione la siguiente información:

 

Nombre de la institución: ________________________________________________________

 

Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): ________________________

 ____________________________________________________________________________

5.  ¿Está inscrito en el programa Medicaid de su estado? q Si  q No  

 

Si la respuesta es “Sí”, proporcione el número de Medicaid: _____________________________

6.  ¿Usted o su cónyuge trabajan?  q Si  q No

Marque una de las siguientes casillas si prefi ere que le enviemos información en otro idioma 

que no sea español, o en otro formato:

____ Inglés        ____ Tamaño de letra grande

Si necesita información en un formato o idioma distinto de los mencionados arriba, póngase en 

contacto con Health Alliance Medicare llamando al 1-877-933-2564. El horario de atención es los 

siete días de la semana de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Correo de 

voz se utiliza en días festivos y fi nes de semana del 15 de Febrero al 30 Septiembre.

ATENCIÓN – Lea esta información importante

Si en la actualidad cuenta con la cobertura de salud de un empleador o sindicato, la inscripción 

en Health Alliance Medicare podría afectar los benefi cios de salud que recibe de su empleador 

o sindicato. Si se inscribe en nuestro Health Alliance Medicare, podría perder la cobertura de 

salud provista por su empleador o sindicato. Lea las comunicaciones que le envían su empleador 

o sindicato. Si tiene alguna pregunta, visite su sitio web o póngase en contacto con la ofi cina que 

fi gura en las comunicaciones que le envían. Si no cuenta con ninguna información sobre con quién 

contactarse, puede ponerse en contacto con el administrador de benefi cios o con la ofi cina encargada 

de responder preguntas sobre su cobertura, quienes podrán ayudarle.

Planes HMO Washington

Confl uence

med-WAC2017enrlmtfrm-0616_SPA

H3471_17_50780 Alternate Format


Por favor lea y fi rme abajo

Completando esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente:

Health Alliance Medicare es un plan Medicare Advantage y ha celebrado un contrato con el gobierno 

federal. Necesitaré conservar la cobertura de las Partes A y B de Medicare. Solamente puedo 

tener un plan Medicare Advantage a la vez y comprendo que la inscripción en este plan cancelará 

automáticamente mi inscripción en otro plan de salud o de medicamentos con receta de Medicare. Es 

mi responsabilidad informarle sobre cualquier cobertura de medicamentos con receta que tenga o que 

pueda tener en el futuro. Comprendo que, si no tengo cobertura para medicamentos con receta de 

Medicare o una cobertura para medicamentos con receta acreditable (tan buena como la de Medicare), 

tal vez deba pagar una multa por inscripción tardía si más adelante me inscribo en la cobertura para 

medicamentos con receta de Medicare. Generalmente, la inscripción en este plan es para todo el 

año. Una vez que me inscriba, puedo cancelar mi inscripción en el plan o efectuar cambios solo en 

determinados momentos del año, en los períodos de inscripción disponibles (por ejemplo: del 15 de 

octubre al 7 de diciembre de cada año) o en determinadas circunstancias especiales.

Health Alliance Medicare brinda servicios en un área de servicio específi ca. Si me mudo fuera del área 

en la que Health Alliance Medicare brinda servicios, debo avisar al plan para que pueda cancelar mi 

inscripción y buscar un nuevo plan en la nueva área. Una vez que sea miembro de Health Alliance 

Medicare, tendré derecho a apelar las decisiones que tome el plan respecto de pagos o servicios 

con las que no esté de acuerdo. Leeré el documento de Evidencia de cobertura de Health Alliance 

Medicare cuando lo reciba para conocer las normas que debo respetar para obtener cobertura con 

este plan Medicare Advantage. Comprendo que las personas que tienen Medicare no suelen estar 

cubiertas por Medicare mientras están fuera del país, salvo por la cobertura limitada cerca de la 

frontera de los Estados Unidos.

Comprendo que, si estoy recibiendo ayuda de un agente de ventas, un corredor u otra persona 

empleada o contratada por Health Alliance Medicare, esta persona puede recibir un pago en función 

de mi inscripción en Health Alliance Medicare.

Comprendo que, a partir de la fecha en que comienza la cobertura de Health Alliance Medicare, 

debo recibir toda la atención médica de parte de Health Alliance Medicare, salvo por los servicios de 

emergencia o urgencia, o por los servicios de diálisis fuera del área. Los servicios autorizados por 

Health Alliance Medicare y otros servicios incluidos en el documento de Evidencia de cobertura de 

Health Alliance Medicare (también conocido como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor) 

estarán cubiertos. Si no se cuenta con autorización, NI MEDICARE NI HEALTH ALLIANCE 

MEDICARE PAGARÁN LOS SERVICIOS.

Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de salud de Medicare, acepto que Health 

Alliance Medicare puede divulgar mi información a Medicare y otros planes según sea necesario para 

cualquier tratamiento, pago o atención médica. También reconozco que Health Alliance Medicare 

divulgará mi información a Medicare, incluso los datos sobre acontecimientos relacionados con 

medicamentos con receta, y que Medicare puede divulgarla con fi nes de investigación o para otros 

fi nes que estén de acuerdo con todas las leyes y reglamentaciones federales aplicables. A mi leal 

saber y entender, la información contenida en este formulario de inscripción es correcta. Comprendo 

que, si proporciono información falsa en este formulario, en forma intencional, se cancelará mi 

inscripción en el plan.

Comprendo que mi fi rma (o la fi rma de la persona autorizada para actuar en mi nombre en virtud de 

las leyes del estado en el que vivo) en esta solicitud indica que he leído y comprendo el contenido de 

esta solicitud. Si una persona autorizada (tal como se describió anteriormente) fi rma la solicitud, esta 

fi rma certifi ca que: 1) esta persona está autorizada por la ley estatal para realizar esta inscripción, y 

2) la documentación de esta autoridad estará disponible en caso de que Medicare la requiera.

Firma:

X

Fecha de hoy:

Si usted es el representante autorizado, debe fi rmar arriba y brindar la siguiente información:

Nombre: _______________________________________________________________________

Dirección: ______________________________________________________________________

Número de teléfono (_____) _____ - _______

Relación con la persona inscrita: ____________________________

Planes HMO Washington

Confl uence

med-WAC2017enrlmtfrm-0616_SPA

H3471_17_50780 Alternate Format



Similar:

Formulario de solicitud de inscripción Washington iconFormulario de inscripcion formulario de inscripcion
Las instituciones interesadas deberán presentar su solicitud de inscripción en el Programa
Formulario de solicitud de inscripción Washington iconFormulario de Solicitud/Cambio de Inscripción
Por favor, lea las instrucciones en el interior a fondo antes de completar este formulario de solicitud de inscripción/cambio
Formulario de solicitud de inscripción Washington iconAtención: Usted debe completar este formulario en inglés. Superior Court of Washington County of Tribunal Superior de Washington
I ask the court to appoint a guardian or limited guardian for (name), who is an alleged incapacitated person. The court should consider...
Formulario de solicitud de inscripción Washington iconSolicitud
Washington, dc 20542 (202) 707-5100
Formulario de solicitud de inscripción Washington iconNotice: You must complete this form in English. (Atención: Usted debe completar este formulario en inglés.) Superior Court of Washington County of
Solicitud para modificar un Plan de crianza, Régimen de visitas u Orden de tutela
Formulario de solicitud de inscripción Washington iconMicrosoft Word formulario p-4a doc
Solicitud de inscripción o renovacion de inscripcion en el registro de entidades
Formulario de solicitud de inscripción Washington iconBob Ferguson procurador general de washington 1125 Washington Street se · po box 40100 · Olympia wa 98504-0100
El Procurador General anuncia barrido para acabar con la asistencia ilegal a la inmigración
Formulario de solicitud de inscripción Washington iconNota de prensa Washington, dc oficina del vocero Washington, dc
Lanzamiento del programa de tramitación local de refugiado o entrada condicional para menores en El Salvador, Guatemala y Honduras...
Formulario de solicitud de inscripción Washington icon2016 AÑo del bicentenario de la declaracion d ela independencia nacional secretaría académica dirección general académica formulario de solicitud inscripción articulo n° 7- anexo ordenanza cs n° 033/13
Solicitud de inscripción a concurso para la cobertura de cargos docentes regulares de la facultad de ciencias forestales
Formulario de solicitud de inscripción Washington iconSolicitud de inscripcióN
La cumplimentación de este formulario es necesaria para la inscripción al curso que el interesado solicita. Le rogamos que cumplimente...


Descargar 47.16 Kb.
Ver original pdf