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IBERO - 1

CONVENIO MULTILATERAL IBEROAMERICANO DE SEGURIDAD SOCIAL
CONVENÇÃO MULTILATERAL IBERO-AMERICANA DE SEGURANÇA SOCIAL

FORMULARIO DE SOLICITUD
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO

VEJEZ/VELHICIE INVALIDEZSUPERVIVENCIA/PENSÃO POR MORTE

Artículo 21.3 del Convenio y 16 del Acuerdo de Aplicación /Artigo 21.3 do Convênio e 16 do Acordo de Aplicação



I Datos de la prestación / Dados do beneficio



Prestación/ Prestações (1)_________________________________________

Fecha de solicitud / Data da solicitação ____ / ____ / ________

¿Aplaza la solicitud en otro(s) Estado(s) Parte? Si es así, indique en cuál o cuáles /

¿Adia a solicitação em outro(s) Estado(s) Parte? Se é assim, indique em qual ou quais : _______________________________ ____________________________ _________________________

Nº de expediente o referencia / Nº de expediente ou referência (2) _______________________________

Institución Competente u Organismo de Enlace ante la que se presenta / Instituição Competente ou Organismo de Ligação ante a que se apresenta _________________________________________________

Dirección/Endereço:

Calle/Rua___________________________________________________ nº______ Piso/Depto: _________

Localidad/Localidade:_____________________________________________ C.P. /CEP:_______________

Provincia/Estado/ Departamento /Región _____________________________________________________

País ___________________________________________

Nº de teléfono / Telefone: ____________________

Correo electrónico/E-mail: _____________________________________________________
















II Datos identificativos del trabajador / Dados de identificação do trabalhador (3)



Apellido (s) / Sobrenome (s)



Apellido de soltera/

Sobrenome de solteira


Nombre(s) / Nome(s)


Nombre(s) del padre / Nome (s) do pai

Nombre(s) de la madre / Nome(s) da mãe

Fecha de nacimiento /Data do nascimento


_________ / __________ / ___________

Sexo :

M

F

Lugar de nacimiento/ Local do nascimento


Estado/Provincia/Departamento/Región


País


Nacionalidad / Nacionalidade


Documento de identificación / Documento de identificação


Tipo (4)

Número

Fecha de expedición/

Data de expediçao

País de expedición/País de expediçao

Nº de afiliación / Inscrição

Nº de Seguridad Social / Nº Segurança Social (5)



Profesión o actividad/

Profissão ou atividade

Estado civil (6)

Dirección en el País de Origen /Endereço no País de Origem:

Calle/Rua___________________________________________________ nº______ Piso/Depto: _________

Localidad/Localidade:_____________________________________________ C.P. /CEP:_______________

Provincia/Estado/ Departamento /Región _____________________________________________________

País ___________________________________________

Nº de teléfono / Telefone: ____________________ Correo electrónico/E-mail: ______________________


Otras informaciones/Outras Informaçoes (7):















III Periodos de seguro, de cotización o de empleo alegados por el solicitante

Periodos de seguro de contribuiçao ou de emprego indicados pelo solicitante

Períodos de seguro, cotización o empleo/ Periodo de seguro, de contribuiçao ou de emprego

Régimen de contribución o actividad/ Regime de contribuição ou actividade

País


Nº de identificación en el país en que se alegan los periodos/ Nº de identificação no país em que se alegam os períodos

Desde /Inicio

Hasta / até

Empresa (8)




D

M

A

D

M

A


























































































































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