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Formulario diabetes b

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Formulario diabetes b





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Apellido y Nombre:

Edad

CUIL:

Mail:

Sexo

F

M

DNI

DIABETES 

(RESOLUCIÓN 1711/14 SSSALUD - 1156/14 M.S.)

A COMPLETAR POR MÉDICO CLÍNICO, ENDOCRINÓLOGO O DIABETOLOGO

Fecha

/

/

DATOS FILIATORIOS

Tel:

DIAGNÓSTICO

Edad al diagnóstico

Antecedentes Familiares de Diabetes

Tipo de Diabetes:

Dislipemia

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Tabaquismo

Tipo 1

Tipo 2

Gestacional

Otro tipo

SI

NO

Obesidad

DATOS ANTROPOMÉTRICOS

Peso

Talla

IMC

CA

 (Circunferencia abdominal)

COMPLICACIONES (EN CASO DE MARCAR “SI” INDICAR FECHA)

1. Presenta Hipoglucemias:

SI

En caso afirmativo responda:

NO

Fecha

/

/

Fecha

/

/

2. Retinopatía

SI

NO

Fecha

/

/

3. Nefropatía

SI

NO

Fecha

/

/

4. Neuropatía Periférica

SI

NO

Fecha

/

/

5. Vasculopatía Periférica

SI

NO

Fecha

/

/

6. Hipertrofia Ventricular

SI

NO

Fecha

/

/

7. Infarto Agudo de Miocardio

SI

NO

Fecha

/

/

8. Insuficiencia Cardíaca

SI

NO

Fecha

/

/

9. Accidente Cerebrovascular

SI

NO

Fecha

/

/

10. Ceguera

SI

NO

Fecha

/

/

11.  Amputación

SI

NO

Fecha

/

/

12. Diálisis

SI

NO

Fecha

/

/

13. Transplante Renal

SI

NO

Grado:

Leve

Moderada

Con pérdida conocimiento

Frecuencia semanal

veces

1/2


2/2

DIABETES 

(RESOLUCIÓN 1711/14 SSSALUD - 1156/14 M.S.)

A COMPLETAR POR MÉDICO CLÍNICO, ENDOCRINÓLOGO O DIABETOLOGO

Fecha

/

/

DATOS REFERIDOS AL TRATAMIENTO

FÁRMACO

Metformina

Glibenciamida

Glicazida

Otros

DOSIS

MG/DÍA

ANTIGÜEDAD

Automonitoreo Glucemia

SI

NO

SI

NO

Actividad Física

Cumple adecuadamente el tratamiento SI

NO

SI

NO

Fármacos Antihipertensivos

Fármacos Hipolipemiantes

SI

NO

SI

NO

Ácido Acetil Salicilico

Hipoglucemiantes orales

SI

NO

Marca

Insulina de Corrección

Insulina Basal

Marca

SI

NO

LABORATORIO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (MARCAR CON “X”)

Fecha

/

/

Valor

1. HBA1C

Fecha

/

/

2. Glucemia en Ayunas

Valor

Fecha

/

/

3. Urea

Valor

Fecha

/

/

4. Creatinina Serica

Valor

Fecha

/

/

5. Clearance Creatinina

Valor

Fecha

/

/

6. LBCB

Valor

Fecha

/

/

7. Trigliceridos

Valor

8. Microalbuminuria

9. Tensión Arterial Sistólica

Fecha

/

/

Fecha

/

/

10. Tensión Arterial Diostólica

Valor

Fecha

/

/

Valor

11. Fondo de Ojos

Retinopatía diabética

Normal

Fecha

/

/

Valor

Normal

Patológica

Fecha

/

/

12. Examen de Pie

Si considera necesario la auditoría médica de la obra social podrá solicitar acompañar resumen de historia clínica adicional u otra información.

Obra Social E. William Hope - Personería Jurídica - Resol. IGJ Nª0844 del 24/03/1972 - Reg. Nac. Nº 4-0190-2 del 01/11/1980. 

Servicio telefónico gratuito de la Superintendencia de Servicios de Salud: 0800-222-SALUD (72583) - www.sssalud.gov.ar - R.N.O.S. Hope 4-01902. 

Firma y Sello del Médico tratante/cabecera:

Tel. del consultorio:

Fecha:

Domicilio del consultorio:

Mail:



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