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Formulario pacientes cronicos

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FORMULARIO DE EMPADRONAMIENTO PACIENTES CRÓNICOS



1.DATOS DEL BENEFICIARIO

Afiliado N°: ........................................

Apellido y Nombre:.......................................................................................................................................Sexo: F M Número de Documento:....................................Fecha de Nacimiento:......./......../......... Dirección:........................................................................................Provincia:..............................Localidad: .............................. CP:.................Teléfono:...................................................


2. PROFESIONAL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO


Apellido y Nombre:.........................................................................................................Dirección:.............................................. Teléfono:....................................Institución.....................................................................Localidad:............................................. Especialidad:...............................................................Mat. Especialidad:......................


3. DATOS DE LA FARMACIA A LA QUE CONCURRE FRECUENTEMENTE


Nombre de la farmacia:......................................................................................Localidad:.........................................................


4. DATOS COMPLEMENTARIOS


Tipo de Empadronamiento:........................................Inicio Cambio - Peso:............................Talla:............................. BMI:.....................................................Sup. Corp..............................


5. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO (Informe TODOS los diagnósticos del paciente)


Enfermedad es

Di a gnós t i co

P p al. (C IE 1 0) *

Fecha com ienzo *

Med. Hab

(monodroga)

Forma

Farmacéut ica

Dosis

D i a ri a

Card i ovascu lares






Diabe tes






Diges ti vas






Dolor






Endocr inológ icas






Hem ato lógi c as






Inmunológ icas






Metaból icas






Neuro l ógi c as






Pulmonares






P s iq u iá tric a s






Renales






Transp lantes






O t r a s








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