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Formulario Reintegro Agosto 2009. ai

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SOLICITUD DE ACREDITACION DE REINTEGROS EN CUENTA CORRIENTE O CAJA DE AHORRO

Buenos Aires, .......... de .................................. de 20.......

Señores MEDICUS S.A.

De mi consideración:

El que suscribe............................................................................................., en carácter de asociado titular, solicito 

por la presente a que el pago correspondiente a los reintegros por mí presentados ante MEDICUS S.A. sean 

acreditados en forma directa y automática de la cuenta bancaria que detallo en este formulario.

La presente autorización tiene validez para todos los reintegros que se devenguen a mi favor, desde el día de 

la fecha y hasta tanto medie comunicación fehaciente de mi parte para modificarla o revocarla. Por lo tanto, 

asumo la responsabilidad de mantener a MEDICUS S.A. actualizada e informada sobre cualquier modificación 

que se produzca con relación a los datos por mí brindados en el presente, asumiendo las consecuencias que se 

deriven de mi eventual incumplimiento.

Nº de asociado: .............................................................................................................................................................

Documento (tipo y Nº) .................................................................................................................................................

Teléfono Nº ...................................................................................................................................................................

DATOS PERSONALES

Banco................................................................................   Sucursal.............................................................................

Nº de cuenta ....................................................................

CBU (Clave Bancaria Uniforme)

.............................................................

Firma

.............................................................

Aclaración de firma

Cuenta Corriente

DATOS BANCARIOS (cuando el asociado es el titular de la cuenta bancaria)

Alta

Baja

Modificación

Caja de Ahorro

Banco................................................................................   Sucursal.............................................................................

Nº de cuenta ....................................................................

CBU (Clave Bancaria Uniforme)

Titular de la cuenta ...........................................................................................................

Los montos depositados por MEDICUS S.A. en la cuenta bancaria arriba indicada, serán considerados por mí 

como pagos cancelatorios.

El presente formulario tendrá validez cuando el asociado titular concurra a cualquiera de las agencias Medicus 

y firme de puño y letra el mismo ante un representante de Medicus.

En el caso de mora en las cuotas mensuales del asociado, el reintegro no será abonado.

Si desea más información sobre este sistema operatorio puede comunicarse con nuestros Centros de Atención 

al Asociado al 0-800-333-7624, de lunes a viernes de 8 a 20 hs.

Cuenta Corriente

DATOS BANCARIOS (cuando el asociado no es el titular de la cuenta bancaria)

Caja de Ahorro

Este formulario deberá ser presentado en cualquiera de nuestras agencias, de lunes a viernes de 9:30 a 18:30 hs.:

Agencia Centro: Marcelo T. de Alvear 2385/99, 5778-3334 Agencia Alvear: Av. Alvear 1809, 4812-0451 Agencia Belgrano: Cuba 1886, 5786-0263 

Agencia Caballito: Rosario 101, 4901-4999 Agencia San Isidro: 25 de Mayo 767/771, 5788-0211 Agencia Lomas de Zamora: Bartolomé Mitre 283, 4243-0573/0718 

Agencia Morón: Brown 428, 4629-4656 Agencia Pilar: Shopping Torres del Sol, Acc. Norte., R. Pilar Km. 50,500, 02322-473187/88/89 

Agencia Nordelta: Ed. Puerta Norte II, Av. de Los Lagos 6855, local 10, 4871-2966/2968 Agencia Mar del Plata: Roca 1222, (0223) 486-0552/0678/0383 

Agencia Bariloche: Quaglia 166, (0294) 442-8646 Agencia Neuquén Mtro. González 44 - PB, (0299) 447-6344/6424 Agencia Rosario: Córdoba 1690, (0341) 411-1190 

Agencia Córdoba: Obispo Trejo 954, (0351) 429-7391 Agencia Mendoza: Perú 720, (0261) 423-0308/0230



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