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F385-RVA  V.1.0-2016

I. DATOS DEL TRÁMITE 

Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo

FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

CONSECUTIVO No.

A

A

A

A

M

M

D

D

Fecha de Radicación

No. de Radicación

4. Tipo de afiliado

5.Tipo de co zante

Código

 

II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del co zante o cabeza de familia)

6. Apellidos y nombres

7. Tipo de documento  de iden dad

8. Número del documento de iden dad

9. Sexo

10. Fecha de nacimiento

III. DATOS COMPLEMENTARIOS 

Datos personales

11. Etnia

14. Grupo de población especial

Urbana

Rural

IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR

19. Apellidos y nombres

20. Tipo de documento  

21. Número del documento de iden dad

22. Sexo

23. Fecha de nacimiento

de iden dad

  

Datos básicos de iden ficación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales 

24. Apellidos y nombres

B1

B2

B3

B4

B5

25. Tipo de documento de iden dad

26. Número del documento de iden dad

27. Sexo

B1

B2

B3

B4

B5

Masculino

A. AFILIACIÓN

Zona

 Primer nombre 

Segundo nombre

Segundo nombre

C. Beneficiario

B. Subsidiado

A. Co zante 

B. Cabeza de Familia

1. Tipo de Trámite

3. Régimen

A. Dependiente

B. Independiente

C. Pensionado

(a registrar por la EPS)

B. Reporte de Novedades

Municipio/Distrito 

Segundo apellido

A. Contribu vo 

A. Afiliación 

Segundo nombre

Primer apellido 

 Primer nombre 

17. Ingreso base de co zación -IBC

Femenino

Masculino

28. Fecha de nacimiento

 Primer nombre 

 Femenino

15. Administradora de Riesgos Laborales -ARL

Segundo apellido

Primer apellido 

13. Puntaje SISBÉN

16. Administradora de Pensiones

Segundo apellido

Masculino

Localidad/Comuna

Departamento 

Primer apellido 

Femenino

A

A

A

A

M

M

D

D

A

A

A

A

M

M

D

D

A

A

A

A

M

M

D

D

A

A

A

A

M

M

D

D

A

A

A

A

M

M

D

D

A

A

A

A

M

M

D

D

A

A

A

A

M

M

D

D

-Co zante o Cabeza de Familia

2. Tipo de Afiliación

-Beneficiario o afiliado adicional

C. Ins tucional 

A. Individual: 

D. De oficio

B. 

 

12.  Discapacidad

F N M

T

P

  Tipo

Condición

18. Residencia

Teléfono Fijo

Teléfono Celular

Correo electrónico

Dirección

33. Valor de la UPC del afiliado adicional

 (A registrar por la EPS)

Datos complementarios

29. Parentesco

30. Etnia

B1

B2

B3

B4

B5

32 . Datos de residencia

B1

B2

B3

B4

B5

Selección de la IPS Primaria

34. Nombre de la Ins tución Prestadora de Servicios de Salud - IPS 

C

B

B

V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO

35. Nombre o razón social 

36. Tipo de documento

37. Número del documento de iden ficación

,,,, ,

de iden ficación

39. Ubicación

Correo electrónico

Urbana

Rural

Dirección

Departamento

Municipio/Distrito

Código de la IPS

(a registrar por la EPS)

Teléfono

Teléfono Fijo  y/o celular

Municipio/Distrito 

Zona

Departamento 

pensiones  (a registrar por la EPS)

38. Tipo de aportante o pagador de 

B

B

B

Condición

P

31. Discapacidad

  Tipo 

T

M

N

F



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