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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

-

Caminata | Lazo humano más grande del mundo

Datos personales del Participante

Apellido

Nombre

Ema il

Deseo recibir información del Hospital Alemán

P refijo/Teléfono  o Celula r

Domic ilio

Código posta l

Localida d

Provinc ia

Fec ha  na c imiento

 

   

   

Tipo/Número doc umento

S ex o

¿ Ha  pa dec ido c á nc er de ma ma ?

P rec ios

Ca rrera  10 K m ( $85 )

Ca mina ta  4 K m ($50 )

Ca tegoría

Conta c to de emergenc ia

P refijo/Celula r de c onta c to

Cobertura  médic a

(General - Silla de Ruedas - No Vidente - Otras)

Domicilio del Participante

Datos adicionales

Participá en:

Datos de contacto


FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

-

Caminata | Lazo humano más grande del mundo

 Dec la ro es ta r informa do pa ra  pa rtic ipa r del Desa fío R ec ord Guinnes

 Dec la ro ha ber leído el regla mento

 Ac epto los  Términos  y Condic iones

Términos y Condiciones

RESPONSABILIDAD DEL PARTICIPANTE

Al inscribirse, el presente, deberá  firmar y aceptar el siguiente texto de responsabilidad: 

RESPONSABILIDAD:

“Declaro bajo juramento que no padezco afecciones físicas adquiridas o congénitas, ni lesiones que pudieran ocasionar 

trastornos en mi salud o condiciones de vida, como consecuencia de participar en la presente 

Carrera- Caminata y Lazo Humano. Asimismo, declaro bajo juramento que antes de realizar la actividad me he efectuado un 

chequeo médico y me encuentro en condiciones físicas óptimas para participar en la misma, como así también asumo todos 

los riesgos asociados con la participación en los presente Carrera - Caminata y Lazo Humano (caídas, contacto con otros 

participantes, consecuencias del clima, tránsito vehicular, condiciones del camino y/o cualquier otra clase de riesgo que se 

pudiera ocasionar).

Tomo conocimiento y acepto voluntariamente, que Human Play, la Fundación Avon para la Mujer, LA 

ASOCIACIÓN CIVIL HOSPITAL ALEMÁN y los sponsors y/o sus empresas controlantes, controladas o vinculadas, 

NO toman a su cargo ni se responsabilizan por ningún tipo de indemnización, reclamo, costo, daño y/o perjuicio reclamado, 

incluyendo y no limitado a, daños por accidentes, daños materiales, físicos, psíquicos o morales, lucro cesante, causados a mi 

persona o a mis derechohabientes, con motivo y en ocasión de la Carrera - Caminata y Lazo Humano, en los que participaré.

Habiendo leído esta declaración y conociendo estos hechos, libero a la Fundación Avon para la Mujer, LA 

ASOCIACIÓN CIVIL HOSPITAL ALEMÁN, Human Play y los sponsors y/o sus empresas vinculadas y sus 

representantes, directores, accionistas, de todo y cualquier reclamo o responsabilidad de cualquier tipo que surja de mi 

participación en este evento, aunque esta responsabilidad pueda surgir por negligencia o culposidad de parte de las perso-

nas nombradas en esta declaración, así como de cualquier extravío, robo y/o hurto que pudiera sufrir. Como así también 

manifiesto que no serán responsables por incendios, cortocircuitos, robos, hurtos, caso fortuito, cualquiera fuera la causa que 

lo origine, daños a mi persona proveniente de riñas o peleas de terceros, afecciones físicas o no, que puedan acontecer con 

anterioridad, durante el transcurso o con posterioridad a la finalización de la Carrera – Caminata y Lazo Humano. 

Autorizo a los organizadores, sponsors, y a Guinness Record  a utilizar, reproducir, distribuir y/o publicar 

fotografías, películas, videos, grabaciones y/o cualquier otro medio de registración de mi persona tomadas con motivo y en 

ocasión de la presente Carrera – Caminata y Lazo Humano,  sin compensación económica alguna a favor del participante. 

La edad mínima para participar es de 6 años. Los menores de 18 años deberán ser autorizados por sus padres o tutores en 

este formulario.

Me comprometo a aceptar cualquier decisión de un oficial de la Carrera - Caminata y Lazo Humano relativa a mi capacidad de 

completar con seguridad la prueba.”

Firma: ...................................................................

Aclaración: ...................................................................


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