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Formularios de ald-cft de la ssrp xls

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 RUC

 Teléfono

 Correo Electrónico

 Fecha de Nacimiento

 Sexo

 Estado Civil

 Nacionalidad

 Dirección Residencial

 Correo Electrónico

 Celular 

 Fax

 * Si su respuesta es afirmativa, proceda a contestar las siguientes preguntas; si la misma es negativa dirijase a la casilla de firma del Representante Legal o

  Opoderado.

 DECLARACIÓN DE FUENTE Y ORIGEN DE RECURSOS DE LA TRANSACCIÓN

 DECLARO QUE TODAS MIS ACTIVIDADES  QUE EJERCE LA SOCIEDAD, SE ENCUENTRAN DENTRO DE LAS NORMAS LEGALES Y QUE LOS  

 RECURSOS UTILIZADOS  PARA EL PAGO DE LOS SEGUROS  EN MENCIÓN, PROVIENEN DE LAS SIGUIENTES FUENTES:

 (Por favor detalle Actividad Comercial ó Negocio) ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________.

 PERFIL FINANCIERO

 Ingresos anuales actividad principal

Menos de             250 mil a 1          1 millón  a 10                  1 milón a 10               Más de 10    

250 mil US$

 millón US$

 millones US$

   millones US$             millones US$  

 Ingreso anuales por otras actividades

Menos de             250 mil a 1          1 millón  a 10                  1 milón a 10               Más de 10    

250 mil US$

 millón US$

 millones US$

   millones US$             millones US$  

 REFERENCIAS (Favor suministrar una comercial y una bancaria)

Teléfono de contacto

 DOCUMENTACIÓN REQUERIDA  (Cotejar):

 Si          No        Copia o impresión web de Certificación de Registro Público actualizado de la Entidad, que incluya representación Legal de la   

                           misma. (www.registro-publico.gob.pa)

 Si          No        Copia de cédula de identidad personal del Representante Legal o Apoderado. En caso de extranjeros, verificar pasaporte    

                           incluyendo página con su firma y documento que acredite su legal estancia en el país.

 Si          No         Carta firmada por el Tesorero, Secretario ó Representante de la Sociedad, en que se establezca la identificación de los 

                          accionistas, con más de un 25% de acciones. La misma debe contener la siguiente información: Nombre y Apellido, Cédula ó  

                          Pasaporte, o documento equivalente que acredite la estancia legal en el país, nacionalidad y país de residencia                         

Firma del Rep. Legal o Apoderado

Fecha

 DATOS DEL CORREDOR 

(quien declara haber revisado la información suministrada por el cliente o contratante "Ley 59, Art. 86, Numeral 2"):

 Nombre o Razón Social

Nº Licencia

 Firma del Corredor

Fecha

 Nombre y Apellido del funcionario que revisa

 Cargo/ Ocupación

Firma

FUPERJU - SSRP (ALD/CFT)

FORMULARIO ÚNICO PARA SUJETOS REGULADOS - No. 2

Política Conozca a su Cliente - Persona Jurídica

 Nombre y Apellido

DATOS  DEL         APODERADO LEGAL ó         REPRESENTANTE LEGAL

 Nombre de la Sociedad

Resolución No. 08 de Consejo Técnico de Seguros de 29 de octubre de 2008.

DATOS GENERALES

 Lugar de Nacimiento

 Actividades a que se dedica 

 DECLARACIÓN

 ilícitas,  o delitos de lavado o blanqueo de dinero o financiamiento de terrorismo. En caso afirmativo, explique.

 Si        No

 Indique si el Representante Legal, Apoderado o la Sociedad misma son o han sido objeto de investigación, indagación o condena por actividades 

 la Sociedad

Nombre o Razón Social

Actividad

Relación con el Cliente 

1

2

SOLO PARA USO DE LA EMPRESA ASEGURADORA

 El total de las primas anuales que Usted paga, son iguales o superan los B/. 10,000.00       Si          No

 Apartado postal

 Teléfono Residencial

PÓLIZAS CON PRIMA ANUAL, IGUAL O MAYOR A B/. 10,000.00

DECLARO QUE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO ES VERDADERA,  COMPLETA Y PROPORCIONA  

 LA INFORMACIÓN DE MODO CONFIABLE  Y ACTUALIZADA SOBRE TODOS LOS ASPECTOS SOBRE LOS CUALES

 SE HAN HECHO PREGUNTAS

 Cédula / No. de Pasaporte

 Residencia (país)

 Profesión, oficio u ocupación

 Dirección Física

 Dirección Postal

 Domicilio o Sede Social

 Fax 



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