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O.P. 280235  04/16

 - 2a. COPIA: AFILIADO -

- ORIGINAL: E.P.S. - 

                

- 1a. COPIA: EMPLEADOR O ENTE TERRITORIAL  -

FORMULARIO VÍA WEB

FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y

REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

54. Firma de cotizante, cabeza de familia o beneficiario

55. Firma y sello del empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva, institucional o de oficio

01-01-F-009

6007000 ENERO / 2016

VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

VIII. FIRMAS 

DÍA

MES

AÑO

DÍA

MES

AÑO

1. MODIFICACIÓN DE DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN

2. CORRECCIÓN DE DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN

3. ACTUALIZACIÓN DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD

4. ACTUALIZACIÓN Y/O CORRECCIÓN DE DATOS COMPLEMENTARIOS

5. TERMINACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN EN LA EPS

                   Código 

6. REINSCRIPCIÓN EN LA EPS

7. INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS O DE AFILIADOS ADICIONALES

  8. EXCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS O DE AFILIADOS ADICIONALES

  9. INICIO DE RELACIÓN LABORAL O ADQUISICIÓN DE CONDICIONES PARA COTIZAR

10. TERMINACIÓN DE LA RELACIÓN LABORAL O PÉRDIDA DE LAS CONDICIONES 

       PARA SEGUIR COTIZANDO

11. VINCULACIÓN A UNA ENTIDAD AUTORIZADA PARA REALIZAR AFILIACIONES

      COLECTIVAS

12. DESVINCULACIÓN A UNA ENTIDAD AUTORIZADA PARA REALIZAR AFILIACIONES

      COLECTIVAS

Lea atentamente las instrucciones antes de diligenciar este formulario

I. DATOS DEL TRÁMITE 

35. Nombre o Razón Social

36. Tipo documento de identidad

37. Número documento de identidad

38. Tipo de aportante o pagador de pensiones

42. FECHA (a partir de)

AÑO

MES

DÍA

 “Código Únicamente para dependientes y afiliaciones al Régimen Subsidiado”

1. TIPO DE TRÁMITE

4. TIPO DE AFILIADO

5. TIPO DE COTIZANTE

CÓDIGO

FECHA DE LA SOLICITUD

2. TIPO DE AFILIACIÓN

A. AFILIACIÓN

A. AFILIACIÓN

CO Cotizante

BE Beneficiario

CF Cabeza de Familia

A. Individual:

A. Dependiente

B. Independiente

C. Pensionado

a)  Cotizante o 

     cabeza de familia

b)  Beneficiario o 

     afiliado adicional

B. REPORTE DE  

     NOVEDADES

B. Colectiva

C. Institucional

D. De oficio

C. Contributivo

S. Subsidiado

3. RÉGIMEN

6. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

PRIMER APELLIDO

7.TIPO DOCUMENTO 

DE IDENTIDAD

8. NÚMERO DOCUMENTO

DE IDENTIDAD

9. SEXO

12. DISCAPACIDAD

Tipo

13. PUNTAJE Y NIVEL DEL SISBEN

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

10. FECHA NACIMIENTO

C.C. C.E.

T.I.

R.C.

P.A. C.D. S.C.

F

M

14. GRUPO DE POBLACIÓN ESPECIAL

15. ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES

11. ORIGEN

ETNICO

Código

16. ADMINISTRADORA DE PENSIONES

17. INGRESO BASE DE COTIZACIÓN - IBC

II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN ( del cotizante o cabeza de familia)

III. DATOS COMPLEMENTARIOS

V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO

IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR

 Datos de identificación del beneficiario 

(Cónyuge o compañero (a) permanente del cotizante)

CIUDAD / MUNICIPIO

DEPARTAMENTO

TELÉFONO FIJO

CORREO ELECTRÓNICO

CÓDIGO IPS

CÓDIGO IPS

TELÉFONO MÓVIL

C.C. C.E. P.A. C.D. N.I.

DV

40. TIPO DE NOVEDAD

13. MOVILIDAD 

      A) AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

      B) AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

14. TRASLADO 

       A) MISMO RÉGIMEN

       B) DIFERENTE RÉGIMEN

15. REPORTE DE FALLECIMIENTO

16. REPORTE DEL TRÁMITE DE PROTECCIÓN AL CESANTE

17. REPORTE DE LA CALIDAD DE PREPENSIONADO

18. REPORTE DE LA CALIDAD DE PENSIONADO

B. REPORTE DE NOVEDADES

43. EPS ANTERIOR

Código

Código

44. MOTIVO DE TRASLADO

45. CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR O PAGADOR DE PENSIONES

F

N

Condición

T

P

M

18. UBICACIÓN O DIRECCIÓN DE RESIDENCIA

BARRIO

LOCALIDAD / COMUNA

ZONA

U.

R.

DÍA

MES

AÑO

19. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

PRIMER APELLIDO

20.TIPO DOCUMENTO 

DE IDENTIDAD

21. NÚMERO DOCUMENTO

DE IDENTIDAD

22. SEXO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

23. FECHA NACIMIENTO

C.C. C.E.

T.I.

P.A. C.D.

F

M

Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales

27. SEXO 28.. FECHA DE NACIMIENTO

F

AÑO

MES

DÍA

M

1

2

3

4

33. VALOR UPC AFILIADO ADICIONAL

(Lo diligencia la EPS)

34. Nombre de la Institución prestadora de servicios de salud (IPS)

1

2

3

4

24. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DE LOS BENEFICIARIOS

25. TIPO DOCUMENTO

DE IDENTIDAD

CN RC TI CC CE PA SC

CN RC TI CC CE PA SC

CN RC TI CC CE PA SC

CN RC TI CC CE PA SC

26. NÚMERO DE

IDENTIDAD

Ciudad / Mpio.

32. DATOS DE RESIDENCIA

Departamento

29. PARENTESCO

I.

II.

I.

II.

I.

II.

I.

II.

NIVEL 

DE SISBÉN

GRUPO

POBLACIONAL

30. ETNIA

F.

N.

M.

F.

N.

M.

F.

N.

M.

F.

N.

M.

R.

U.

R.

U.

R.

U.

R.

U.

31. DISCAPACIDAD

Tipo

Condición

T.

P.

T.

P.

T.

P.

T.

P.

Zona

Teléfono Fijo

Teléfono Móvil

TELÉFONO FIJO

TELÉFONO MÓVIL

39. UBICACIÓN O DIRECCIÓN

CIUDAD / MUNICIPIO

DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRÓNICO

DÍA

MES

AÑO

41. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN

PRIMER APELLIDO

TIPO DOCUMENTO 

DE IDENTIDAD

NÚMERO DOCUMENTO

DE IDENTIDAD

 SEXO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

FECHA NACIMIENTO

C.C. C.E.

T.I.

R.C.

P.A. C.D. S.C.

F

M

46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales: Declaro bajo la gravedad de juramento que el(los) Beneficiario(s) reportado(s) dependen económicamente de mi.

47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción.

48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios. Anexo soporte de la Entidad

49. Declaración de no intermediación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Servicios de Salud.

50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.

51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigentes y a las entidades públicas que por sus funciones la requieran.

52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto  en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.

53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensajes de texto.

Declaración  Juramentada de convivencia: Declaro que convivo con el(la) Señor(a) 

 

 

 

 

Identificado(a) con 

                No.

desde el día              

   

 del mes                          

 

del año 

57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por  la autoridad competente. 

58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la Escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital. 

59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública,  acta de conciliación o sentencia judicial que declare la 

terminación de la unión marital.

60. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor.

61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.

62. Documento en que conste la pérdida de la patria potestad o el certificado de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres.

63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

64. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.

65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.

IX. ANEXOS

56. Anexo copia del documento de identidad:

CN

RC

TI

CC

PA

CE

CD

SC

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

66. Identificación de la Entidad Territorial

67. Datos del SISBÉN 

68. Fecha de radicación 

69. Fecha de validación

70. Datos del funcionario que realiza la validación

OBSERVACIONES:

Cantidad:

Recuerde que con la firma del formulario,el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario.                                      

Número del documento de identidad

71. Firma del funcionario

Código del departamento

Código del Municipio

Número de  ficha

Puntaje

Primer apellido 

Segundo apellido

 Primer nombre 

Segundo nombre

Nivel

Tipo documento de 

identidad

Total

FECHA INICIO DE RELACIÓN LABORAL

CARGO

SALARIO

DÍA

MES

AÑO

DÍA

MES

AÑO

DÍA

MES

AÑO



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