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FORMULARIO ÚNICO PARA SUJETOS REGULADOS - No. 2 

Política Conozca a su Cliente - Persona Jurídica 

 Acuerdo No. 03 de Junta Directiva de la Superintendencia de Seguros y 

Reaseguros de Panamá, de 27 de julio de 2015. 

FUPERJU - SSRP 

(BC/FT/FPADM) 

 

 

 

DATOS GENERALES 

Razón social de la empresa 

 

RUC 

 

Nombre comercial 

 

Aviso de operación  

 

Dirección Física 

 

País de constitución  

 

Teléfono / Fax 

 

Datos de inscripción / Folio 

 

Correo Electrónico 

 

Actividad a la cual se dedica 

 

                                            AGENTE RESIDENTE 

Nombre  y Apellido  

 

Dirección    

DIRECTORES 

Nombre  y Apellido 

 

Cédula / No. de Pasaporte 

 

Nombre  y Apellido 

 

Cédula / No. de Pasaporte 

 

Nombre  y Apellido 

 

Cédula / No. de Pasaporte 

 

Nombre  y Apellido 

 

Cédula / No. de Pasaporte 

 

Nombre  y Apellido 

 

Cédula / No. de Pasaporte 

 

DIGNATARIOS 

Nombre  y Apellido 

 

Cédula / No. de Pasaporte 

 

Nombre  y Apellido 

 

Cédula / No. de Pasaporte 

 

Nombre  y Apellido 

 

Cédula / No. de Pasaporte 

 

Nombre  y Apellido 

 

Cédula / No. de Pasaporte 

 

Nombre  y Apellido 

 

Cédula / No. de Pasaporte 

 

DATOS  DEL         APODERADO LEGAL ó         REPRESENTANTE LEGAL 

Nombre y Apellido 

 

Cédula / No. de Pasaporte 

 

Nacionalidad 

 

Residencia (país) 

 

Correo Electrónico 

 

Teléfono / Fax 

 

Indique si el Representante Legal, Apoderado o la Sociedad misma son o han sido objeto de investigación, indagación o condena por actividades 

ilícitas,  o delitos de lavado o blanqueo de dinero o financiamiento de terrorismo. En caso afirmativo, explique. 

 

Si        No 

ACCIONISTAS 

Nombre  y Apellido 

 

Cédula / No. de Pasaporte 

 

Nombre  y Apellido 

 

Cédula / No. de Pasaporte 

 

Nombre  y Apellido 

 

Cédula / No. de Pasaporte 

 

Nombre  y Apellido 

 

Cédula / No. de Pasaporte 

 

Nombre  y Apellido 

 

Cédula / No. de Pasaporte 

 

BENEFICIARIO(S) DEL (LOS) SEGURO(S) 

Nombre  y Apellido 

 

Cédula / No. de Pasaporte 

 

Dirección 

 

Nacionalidad  

 

Nombre  y Apellido 

 

Cédula / No. de Pasaporte 

 

Dirección 

 

Nacionalidad  

 

Nombre  y Apellido 

 

Cédula / No. de Pasaporte 

 

Dirección 

 

Nacionalidad  

 

 

DECLARACIÓN 

 

DECLARO QUE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO ES VERDADERA,  COMPLETA Y PROPORCIONA 

LA INFORMACIÓN DE MODO CONFIABLE  Y ACTUALIZADA SOBRE TODOS LOS ASPECTOS SOBRE LOS CUALES 

SE HAN HECHO PREGUNTAS 

PÓLIZAS CON PRIMA ANUAL, IGUAL O MAYOR A B/. 10,000.00 

 

El total de las primas anuales que Usted paga, son iguales o superan los B/. 10,000.00       Si          No 

 

* Si su respuesta es afirmativa, proceda a contestar las siguientes preguntas; si la misma es negativa dirijase a la casilla de firma del Representante Legal o 

Apoderado. 

 

DECLARACIÓN DE FUENTE Y ORIGEN DE RECURSOS DE LA TRANSACCIÓN 

 

DECLARO QUE TODAS MIS ACTIVIDADES  QUE EJERCE LA SOCIEDAD, SE ENCUENTRAN DENTRO DE LAS NORMAS LEGALES Y QUE LOS 

RECURSOS UTILIZADOS  PARA EL PAGO DE LOS SEGUROS  EN MENCIÓN, PROVIENEN DE LAS SIGUIENTES FUENTES: 

(Por favor detalle Actividad Comercial ó Negocio)   

 

 

                                                                                                                                                                                                . 


 

PERFIL FINANCIERO 

 

Ingresos anuales actividad principal                         Menos de             250 mil a 1          1 millón  a 10                  1 milón a 10               Más de 10 

250 mil US$          millón US$           millones US$                    millones US$             millones US$ 

 

Ingreso anuales por otras actividades                      Menos de             250 mil a 1          1 millón  a 10                  1 milón a 10               Más de 10 

250 mil US$          millón US$           millones US$                    millones US$             millones US$ 

 

REFERENCIAS (Favor suministrar una comercial y una bancaria) 

Nombre o Razón Social 

Actividad 

Relación con el Cliente 

Teléfono de contacto 

 

 

 

 

 

 

 

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA  (Cotejar): 

 

Si 

No        Copia o impresión web de Certificación de Registro Público actualizado de la Entidad, que incluya representación Legal de la 

misma. (www.registro-publico.gob.pa) 

Si 

No        Copia de cédula de identidad personal del Representante Legal o Apoderado. En caso de extranjeros, verificar pasaporte 

incluyendo página con su firma y documento que acredite su legal estancia en el país. 

Si 

No         Carta firmada por el Tesorero, Secretario ó Representante de la Sociedad, en que se establezca la identificación de los 

accionistas, con más de un 10% de acciones. La misma debe contener la siguiente información: Nombre y Apellido, Cédula ó 

Pasaporte, o documento equivalente que acredite la estancia legal en el país, nacionalidad y país de residencia 

 

Firma del Rep. Legal o Apoderado 

 

 

Fecha 

 

 

DATOS DEL CORREDOR:

 

Nombre o Razón Social 

 

Nº Licencia 

 

Firma del Corredor 

 

Fecha 

 

 

SOLO PARA USO DE LA EMPRESA ASEGURADORA 

Nombre y Apellido del funcionario que revisa 

 

 

Cargo/ Ocupación 

 

 

Firma 

 

 



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