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FORMULARIO ÚNICO PARA SUJETOS REGULADOS - No.1 

Política Conozca a su Cliente - Persona Natural 

Acuerdo No. 03 de Junta Directiva de la Superintendencia de Seguros y 

Reaseguros de Panamá, de 27 de julio de 2015. 

FUPERN - SSRP 

(BC/FT/FPADM) 

 

 

DATOS GENERALES 

Primer Nombre 

 

Segundo Nombre 

 

Apellido Paterno 

 

Apellido Materno 

 

Apellido de Casada/o 

 

Fecha de Nacimiento 

 

Cédula / Pasaporte 

 

Estado Civil 

 

Sexo 

 

Nacionalidad 

 

País de Residencia 

 

Apartado Postal 

 

Dirección Residencial 

 

Teléfono Residencial 

 

Celular 

 

Correo Electrónico Personal 

 

DATOS OCUPACIONALES 

Profesión 

 

Ocupación 

 

Nombre de la Empresa 

 

Dirección de la Empresa 

 

Teléfono 

 

Fax 

 

Correo Electrónico 

 

 

PERSONA POLÍTICAMENTE EXPUESTA 

 

Las personas políticamente expuestas son aquellas que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o 

en su propio país, por ejemplo, Jefes de Estado o de un gobierno, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales,  judiciales o militares de 

alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas estatales, funcionarios importantes de partidos políticos. 

¿Es usted una Persona 

Políticamente Expuesta?    Si          No 

Cargo actual o anterior: 

 

DECLARACIÓN 

 

DECLARO QUE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO ES VERDADERA,  COMPLETA Y PROPORCIONA 

LA INFORMACIÓN DE MODO CONFIABLE  Y ACTUALIZADA SOBRE TODOS LOS ASPECTOS SOBRE LOS CUALES 

SE HAN HECHO PREGUNTAS 

PÓLIZAS CON PRIMA ANUAL, IGUAL O MAYOR A B/. 10,000.00 

 

El total de las primas anuales que Usted paga, son iguales o superan los B/. 10,000.00       Si          No 

 

* Si su respuesta es afirmativa, proceda a contestar las siguientes preguntas; si la misma es negativa dirijase a la casilla de firma del cliente. 

 

DECLARACIÓN DE FUENTE Y ORIGEN DE RECURSOS DE LA TRANSACCIÓN 

DECLARO  QUE TODAS MIS ACTIVIDADES  LAS EJERZO DENTRO DE LAS NORMAS LEGALES Y QUE LOS RECURSOS UTILIZADOS  PARA EL 

PAGO DE LOS SEGUROS EN MENCIÓN, PROVIENEN DE LAS SIGUIENTES FUENTES: 

(Detalle Actividad Comercial ó Negocio)   

 

 

                                                                                                                                                                                              . 

 

PERFIL FINANCIERO 

 

Ingresos anuales actividad principal                Menos de 10 mil US$         10 mil a 30 mil US$        30 mil a 50 mil  US$          Más de 50 mil US$ 

 

Ingresos anuales por otras actividades            Menos de 10 mil US$         10 mil a 30 mil US$        30 mil a 50 mil  US$          Más de 50 mil US$ 

 

REFERENCIAS (1- Personal, 2- Bancaria, 3-Comercial) 

Nombre o Razón Social 

Actividad 

Relación con el Cliente 

Teléfono de contacto 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DOCUMENTOS DE IDENTIDAD PERSONAL (Cotejar): 

 

Si             No            Para Nacionales: Favor incluya copia de su cédula de identidad personal. 

Para Extranjeros: Favor incluya copia de su pasaporte o documento equivalente que acredite su estancia legal en el país. 

 

Firma del Cliente 

 

 

Fecha 

 

 

DATOS DEL CORREDOR:

 

Nombre o Razón Social 

 

Nº Licencia 

 

Firma del Corredor 

 

Fecha 

 

 

SOLO PARA USO DE LA EMPRESA ASEGURADORA 

Nombre y Apellido del funcionario que revisa 

 

Cargo/ Ocupación 

 

Firma 

 

 

 



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