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Hay que defender siempre al consumidor

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HAY QUE DEFENDER SIEMPRE AL CONSUMIDOR ?



Declaración de principios de esta sección


El objeto de esta sección es recopilar materiales, fallos, comentarios, decisiones de los órganos judiciales que ayuden a sostener en pie a los financiadores solidarios de la salud.


No intentamos colaborar a recortar a nadie sus derechos a la atención de la salud, ni ser cómplices de piratas que solo entienden esta actividad como negocio lucrativo con objetos de máxima ganancia. Lejos estamos de esa postura.


En elmedicoauditor.com.ar estamos convencidos que el acceso gratuito a la atención de la salud es un derecho universal. Pero también que ése es un problema que deben resolver los Ministros de salud y los Gobiernos.


Y sobre todo , que jamás debieron cargarse las espaldas de los financiadores solidarios, sin fines de lucro, ni de las pequeñas asociaciones que han tendido una red social contenedora de una población abandonada a su suerte , ante la inescrupulosa y vergonzosa defección de algunos que están obligados a brindar el servicio.


Los pequeños financiadores son amenazados por una litigiosidad indebida cuando no inescrupulosa y mercantilista, y por fallos judiciales simpáticos con los actores, pero que muchas veces van más allá de la racionabilidad. Y también por el "asesoramiento" brindado por personas con escaso conocimiento, que sólo ayuda a malquistar a los afiliados con las entidades, sin que importe distinguir lo bueno de lo malo, ni patos de gallaretas.

Con este pequeño aporte, intentamos ayudar a morigerar esta situación y aportar a defender la red social solidaria y de pequeños financiadores de salud de todo el país.



ENVIENOS SUS OPINIONES Y MATERIALES A FIN DE INSERTARLOS EN ESTA SECCION. NO OLVIDE COLOCAR APELLIDO Y NOMBRE, PROVINCIA, CIUDAD , CASO , ETC Y SU TELEFONO O CORREO SI NO TIENE DIFICULTADES EN SER CONTACTADO. DE ESTA MANERA SE FACILITARA EL USO DE LA INFORMACION Y LOS ANTECEDENTES, POR OTROS USUARIOS.


ADVERTENCIA :

Los materiales de esta sección son aportados por los usuarios y no hay real manera de controlar su contenido o veracidad . Sólo los materiales firmados por Dr Enrique De Michele coinciden con la opinión editorial . Se pretende mostrar la particularidad de cada caso, preguntas y razonamientos variados , las opuestas o concurrentes opiniones de los letrados , y la diversidad de posturas jurídicas sobre casos similares. Mostrando la variedad de situaciones, pretendemos ayudar a poner el blanco sobre negro, que la razón no tiene un solo color , y como siempre , resulta que parece ser gris . .

www.elmédicoauditor.com.ar no se responsabiliza por el uso que terceros puedan darle a la información , fallos , informes u opiniones volcados en esta sección.





INDICE

No es verdad que las prepagas deben brindar el PMOe

Que dice REALMENTE la Ley 24754 ?

Amparo Camara de Apelación en lo Penal, Mar del Plata

RAFAELA Cámara de Apelaciones

MAR DEL PLATA Camara de Apelaciones Sala Tercera

RESOL N 2584 / 2001 INAES .

Puede haber entidades de cuidado de la salud con planes " parciales " ???

La Ley 24754 , los contratos de aprendizaje y la Medicina Pre Paga





Carta de Lectores

NO ES VERDAD QUE LAS PRE PAGAS DEBEN BRINDAR EL PMOe


El Programa Médico Obligatorio ( www.sssalud.gov.ar )consta de :


a) CATALOGO DE PRESTACIONES ( Anexo II ) ó listado de actos médicos y paramédicos , pautas de auditoría y algunas limitaciones sobre indicaciones y situaciones en que deben brindarse las prestaciones .


b) PROGRAMA DE COBERTURAS ( Anexo I ) ó normas de accesibilidad a aquellas PRESTACIONES ( incluyendo coseguros, porcentajes , etc )


c) LISTADO DE MEDICAMENTOS (Anexos II y IV ) , luergo modificados por Resol 310



Esto es obligatorio para las OBRAS SOCIALES del Sistema Nacional de la Ley 23660 y conexas..



En tanto , la ley 24754 tiene un solo artículo y dice lo siguiente :


Las entidades de Medicina Pre Paga ……deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas "prestaciones obligatorias" dispuestas por (para ) las obras sociales”


ALLI ESTA LA LEY diciendo que las Entidades de Medicina Pre paga deberán brindar LAS MISMAS PRESTACIONES . Y el propio Gobierno (por Internet) aclara cuales son estas prestaciones .

Nadie ha dicho que se deba brindar LAS MISMAS COBERTURAS EN LAS MISMAS PRESTACIONES . La diferencia es muy grande para ignorarla.


Las entidades de medicina pre paga “DEBEN BRINDAR LAS MISMAS PRESTACIONES” , pero las COBERTURAS ELEGIDAS ( carencias, coseguros , accesibilidad y prestadores ) son parte de la libre contratación entre el afiliado y la entidad . Es lo que se llama PLANES, y es lo que diferencia a uno de otro .


NUESTROS LEGISLADORES PODRIAN DICTAR UNA LEY PARA QUE LAS ENTIDADES DE MEDICINA PRE PAGA BRINDEN LAS MISMAS COBERTURAS , EN LAS MISMAS PRESTACIONES DE SALUD . O reactivar los proyectos de Superintendencia de Medicina Pre Paga que permitan regular la actividad. Pero aun hoy no lo han hecho. A pesar que estos proyectos trajinan desde hace 9 años el Parlamento .



Dr De Michele Enrique

Director www.elmedicoauditor.com.ar

demichele@arnet.com.ar

03442 426987 / 156 40 985





Comentario

Que dice REALMENTE la Ley 24754 ?


By Dr Enrique De Michele



Boletín Oficial 3 de enero 1997

Medicina pre-paga

Sancionada 28-11-96

Promulgada de hecho 23-12-96



Art 1 : a partir de 90 días de promulgada la presente ley, las empresas o entidades que presten servicios de medicina pre-paga , deberán cubrir como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial , las mismas " prestaciones obligatorias " dispuestas por ( para ? ) las Obras Sociales , conforme a los establecido por las leyes 23660, 23661 y 24455 y sus respectivas reglamentaciones.

Art 2 : ( de forma )


Imagínese la situación en la Cámara ... UN 28 DE DICIEMBRE , en medio de una votación de 100 leyes en una sola noche …..


".- Lo que proponemos, señores Diputados , es que las pre-pagas , que le cobran 200 y 300 $ de cuotas a los afiliados, brinden, por lo menos el mismo Programa Mínimo Obligatorio de las Obras Sociales , que se arreglan con míseros 20 - 25 $ por mes."


".- Pase a votación "


".- Se aprueba por unanimidad "



En realidad en el espíritu de la ley - todos lo sabemos y quedo evidenciado en las reuniones con la Comisión de Salud del Senado - al legislador le interesaba la cobertura de eventos graves , poco frecuentes y caros , como lo dice el lenguaje del propio PMO y lo decía la propia diputada auspiciante .


Y más específicamente cobertura de SIDA, ONCOLOGICOS y DROGADICCION. Esto no habría sido más que la respuesta a las quejas de los afiliados de algunas prepagas de Capital que se sentían estafados a la hora de padecer enfermedades graves y requerir tratamientos caros. También podrían haber tenido influencia los prestadores de estas áreas que deseaban vender sus propios productos ( medicamentos, seguros de alta complejidad e internación para adicciones ) , y probablemente la presión de algún grupo social que se siente o sentía discriminado.


Las entidades de medicina pre-paga más grandes de Capital rápidamente adecuaron sus planes " integrales " a estas resoluciones, de la mano de un producto que inventaron las aseguradoras , aumentando la cuota aún al costo de perder el 10-15 % de sus carteras. Ellos salieron a comprimir hacia arriba su target, expulsando al 10-15 % que no toleró los aumentos de cuota y cubriendo sus nuevas obligaciones con la compra de un aseguramiento .


Pero para el resto del país , fue inviable trasladar todo a cuotas , sobre todo en el interior donde la cuota es menor que en capital ( la mitad o la tercera parte ) , por la simple razón que la capacidad adquisitiva de la población es también la mitad o un tercio . Si bien los costos de la atención también son más bajos en el interior en algunas especialidades , jamás lo son un tercio o la mitad , así que este desfasaje debería ser cubierto de alguna manera .


ANTES QUE NADA DESEAMOS ADELANTAR QUE ESTAMOS DE ACUERDO EN QUE EL ESTADO FIJE - PARA LOS PLANES INTEGRALES OFRECIDOS POR LA MEDICINA PREPAGA - UN LISTADO DE PRESTACIONES MINIMAS, PARA EVITAR QUE LA GENTE SEA TIMADA.


NO ESTAMOS DE ACUERDO CON TODO LO DEMAS QUE DICE LA LEY....


- Pero si no dice ninguna otra cosa ... dijo mi amigo


- Ya vamos a ver ...


El espíritu de esta ley podría resumirse así : ... " las entidades de medicina pre-paga, no pueden dejar desprotegidos a sus afiliados cuando requieren un trasplante, un tratamiento oncológico o una prestación de alto costo, no importa lo que dice el contrato o la letra chica . Por eso a partir de ahora, tienen que brindar todas las prestaciones del Programa Mínimo Obligatorio de las Obras Sociales , y así se garantiza la obligatoriedad de la prestación y que no puedan timar a los afiliados con contratos que, a la hora de firmarlos, nadie entiende lo que dicen ..."


PERO... QUE DICE REALMENTE LA LEY BANZAS DE MOREAU ( 24754 ) ?


A quienes abarca la ley 24754 ?


A las " empresas o entidades de medicina pre-paga " .


ÚLTIMAMENTE SE HA PRETENDIDO A TRAVÉS DE LA Resolución 433 del MSAS que la ley dice “ENTIDADES AL CUIDADO DE LA SALUD” , pero en realidad dice, “EMPRESAS O ENTIDADES DE MEDICINA PRE PAGA .”


Y qué caracteriza o define a las empresas o entidades de medicina pre-paga ? .


No existe una definición clara y taxativa hasta donde sabemos , pero como concepto incluye ( ver anteproyectos de la Superintendencia de Pre-pagos ) a entidades comerciales , privadas o pertenecientes a mutuas, obras sociales , cooperativas, fundaciones, entidades sin fines de lucro, agrupaciones de todo tipo, etc, que brinden cobertura médico - asistencial a través de un modelo de contratación que necesariamente incluye el PRE-PAGO de una cuota mensual y a veces un co - pago o co - seguro en el momento de solicitar una prestación, cualquiera fueran sus montos, y cualquiera fueran la extensión de las prestaciones contratadas ( con tal que sean del campo del arte de curar y anexos )


Otra definición : se considerarán como tales a " aquellas que presten , por sí o por terceros, servicios médicos, Odontológicos, bioquímicos, farmacológicos y otros pertenecientes al arte de curar mediante un pago previo de carácter voluntario ".


Conclusión : esta ley abarca a las entidades pre-pagas conocidas como AMSA, MEDICUS , FEMEDICA , DOCTHOS , SWISS , y a las pre-pagas comerciales , médico gremiales y cooperativas del interior, etc .


PERO TAMBIEN abarca a los Círculos de Obreros, a las pequeñas mutuales internas de los bancos y empresas, a los servicios de ambulancias, a las mutuales internas de las policías provinciales y de los maestros, a los fondos solidarios profesionales que prestan cobertura médica , empresas de emergencias , planes de cobertura parcial (sólo ambulatorio, por ej ), a los planes complementarios para afiliados a OS de ley , a los planes de alta complejidad exclusivos de las Compañías de Seguros , a las mutuales de centros de jubilados, a las mutuales de integrantes de las fuerzas armadas, a las pre-pagas de los servicios fúnebres , a las pequeñas mutuales de las colectividades de inmigrantes, a los servicios de asistencia medica internacional al viajero.


Y a todo individuo que esté adherido a una empresa de salud , por grande o pequeña, internacional , nacional , regional o local que sea, y por amplios o restringidos que sean sus servicios medico - asistenciales , siempre y cuando haya un PRE-PAGO DE UNA CUOTA , eventualmente co-seguros, y prestaciones medicas a cubrir como contrapartida , cuando el adherente las necesite .


Porque finalmente... son " ENTIDADES" , que brindan " EN SUS PLANES " , " COBERTURA MEDICO ASISTENCIAL" por PRE-PAGO de una cuota y a veces un coseguro O CO PAGO” .


UN DESASTRE NACIONAL , como se puede ver . ( nadie puede dormir tranquilo mientras sesiona el Parlamento … dicen los igleses ).


Existen en cada ciudad del país , cientos de mutuales de pequeñas dimensiones , que constituyen una red social protectora que se extiende a no menos de 15 millones de personas. Aunque el espíritu del legislador no haya sido abarcar esta red social, con esta ley , tan amplia, en los hechos la ha abarcado. ( aunque esto es discutible respecto de las mutuales )


Y lo mas grave es que, sin querer, podría destruirla.


El correr de los tiempos ha hecho que la interpretación actual haya variado, porque todo aquello era una locura . Hoy decimos


Las empresas no deben brindar TODO lo que dice el PMOe , pero en su rama de asistencia deberan brindar todas las prestaciones que el PMO dice que hay que brindar....” porque no es razonable pedirle odontología a una empresa que uno contrató para emergencias y traslados , ni trasplantes a una empresa de odontología , pero si es posible y logico pedirle TODA LA ODONTOLOGIA del PMOe a una EMPRESA DE ODONTOLOGIA .


En cambio, cuando las empresas brindan servicios de internacion , no es posible decir que se brinda sólo internación de baja complejidad pero no la de alta complejidad. Se ha interpretado que los planes con internacion , son planes “ integrales “ . Y es razonable que así sea, porque nadie sabe donde se encontraría el límite entre una cosa y la otra .

Asi aparece la necesidad de regular por “ niveles de complejidad” ( ambulatorio , odontología, medicamentos , internaciones y sus combinaciones , esbozados de alguna manera en la Resol 433 ) necesidad que aun estamos esperando se solvente , a principios de 2005, que ya hace 9 años, y no es pa´tanto.....



Qué significa realmente la expresión del legislador : " deberán cubrir como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial .... " ?


Obviamente, DAR UNA COBERTURA ( en este caso médico asistencial )


La pregunta del millón : QUE ES UNA COBERTURA ?

Cobertura implica la acción y el efecto de cubrir. Cubrir una prestación médica, significa simplemente incluirla en un plan de financiamiento económico previamente pactado con el afiliado ( y luego cumplir ese plan , claro, cuando el afiliado requiera la prestación ) .


Y un plan de cobertura médico asistencial, no es mas que un listado de prestaciones de salud, con un determinado modelo de financiamiento económico.


En la medicina pre-paga , el solicitante elige el tipo de financiamiento ( es decir un plan con coseguros bajos y cuotas altas ó, coseguros altos y cuotas bajas , mas o menos prestadores , mas o menos tramites ).

Entonces , sintéticamente, la ley dice que las EMPRESAS DE MEDICINA PRE PAGA deberán tener y cubrir en sus planes , UN LISTADO DE PRESTACIONES médicas



Cual listado de prestaciones médicas ¿??


Las del Programa Medico Obligatorio , hoy, enero de 2005 , el de Emergencia.


Si bien la redacción del P.M.O. dejaba mucho que desear para ser una ley que pretendía cambiar la medicina social de este país, el nuevo PMOe de emergencia está un poco mejor redactado. El anterior hubiera sido objeto de un juicio de mala praxis ( redaccional )


AL MENOS AHORA HAY UN LISTADO , UN CATALOGO DE PRESTACIONES


Ahora hay un Anexo que establece mas o menos exactamente ( no tanto ni tan fácil, no vaya a creer ) cuales son las prestaciones del PMOe .


Y se supone, que lo que alli no está , no se encuentra bajo cobertura ni es parte de las obligaciones . Por ejemplo : pruebas de alergia , inyecciones esclerosantes , o spect cerebral han sido excluídas del Catálogo de Prestaciones con un determinado criterio, y no es obligación brindarlas, según la propia autoridad define ..


Pero …. CON QUE COBERTURA HAN DE BRINDARSE LAS PRESTACIONES desde la medicina Pre paga de acuerdo con esta ley ?


Cuando uno habla TELEFONICAMENTE con Defensa del Consumidor ( Ministerio de Economía ) , le dicen que los coseguros a cobrar son 4 o 5 pesos, que la internación es sin cargo , etc etc, como si la medicina prepaga y la obra social fuera una sola cosa , y el PMOe fuera aplicable en todo su espectro de igual forma a una y otra.


Entonces uno pide por el Abogado Asesor de Defensa del Consumidor y pregunta … ( pruebe .... pruebe .... )


.- Dígame Doctor : la ley dice que debo brindar las mismas prestaciones que las obras sociales, PERO EN NINGUN LADO DICE QUE DEBO BRINDAR LA MISMA COBERTURA ……


.- Bueno …. es lo mismo,,, o no ¿??


.- Yo que trabajo hace 20 años en esto , digo que no es lo mismo . Por ejemplo, también navego a vela hace 35 años y el tope del mástil no es lo mismo que la escalera que uso para llegar al tope del mástil . De igual manera Listado de Prestaciones es un listado de actos médicos y paramédicos , EN CAMBIO LISTADO DE COBERTURAS , ES OTRA COSA, ES LA ESCALERA DE ACCESO A LA PRESTACION ….


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