Página principal



Historia clinica

Descargar 61.54 Kb.

Historia clinica





Descargar 61.54 Kb.
Fecha de conversión27.08.2017
Tamaño61.54 Kb.


PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL

SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD

Código: FBE.70

Versión: 03

HISTORIA CLÍNICA DE PSICOLOGÍA


Página 6 de 4


l. DATOS PERSONALES


No. Historia:____________ Fecha:_____________

Nombres:________________________________________ Apellidos:______________________________

Documento de identidad: T.I.___ C.C.___ No. _______________________________

Edad:______________ Sexo:__________ Estado Civil:______________

Lugar y fecha de Nacimiento:________________________________________________________________

Carrera:_______________________ Código:_______________ Semestre:___________ Nivel:________

Créditos cursados: ____________ Créditos Aprobados: ____________

Promedio Acumulado: ________ Promedio del Semestre Anterior: _______

Dirección actual:________________________________________________________________________

Teléfono: _____________

Dirección de la Familia: _____________________________________ Ciudad:____________________

Teléfono: _______________


Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico:

______________________________________________________________________________________






ll. MOTIVO DE CONSULTA:

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________



lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:


  • EVOLUCIÓN:______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________


  • CAUSAS:__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________


  • ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________


  • IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.): __________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________



lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:


  • FAMILIOGRAMA:


MIEMBRO

PARENTESCO

EDAD

ESCOLARIDAD

OCUPACIÓN





































  • VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________



V. HISTORIA PERSONAL:


  • INFANCIA:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________


  • ADOLESCENCIA:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________



VI. HISTORIA ESCOLAR:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________



VII. OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________





VIII. DIMENSIONES:


  • COMPORTAMENTAL: ______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

  • AFECTIVA: ________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

  • SOMATICA:________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

  • COGNITIVA:_______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

  • SOCIAL: __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________


IX. PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:


  • PERSONALIDAD:___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

  • INTELIGENCIA: ____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

  • HABILIDADES:_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

  • OTRAS:___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________


X. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________


XI. TRATAMIENTO A SEGUIR:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

EVOLUCIÓN




Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Objetivo: __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Descripción: _______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________


Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Objetivo: __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Descripción: _______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________


Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Objetivo: __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Descripción: _______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________


Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Objetivo: __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Descripción: _______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________


Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Objetivo: __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Descripción: _______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________


Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Objetivo: __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Descripción: _______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________






EVALUACIÓN REALIZADA POR: ____________________________________




CONTROL DE CAMBIOS



VERSIÓN

FECHA DE APROBACIÓN

DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS

02

Abril 15 de 2009

- Inclusión de Control de Cambios.

- Inclusión de página y otros ajustes en el encabezado.

03

Abril 23 de 2009

- Inclusión de Documento de identidad.











Similar:

Historia clinica iconFormulario historia clinica cdr

Historia clinica iconResolucióN 310/04 M
Historia clinica ( Con fundamento que avale la imprescindibilidad de las prescripciones)
Historia clinica iconInstructivo para completar Historia Clínica del Adolescente clap/oms/ops
PresentacióN
Historia clinica iconRevista de derecho de dañOS
Diligencia preliminar- secuestro de historia clínica- hospital Municipal y pami- competencia federal
Historia clinica iconHistoria clínica
Rama de la medicina que se ocupa de la prevención, asistencia, recuperación de función y de la reinserción en la comunidad del paciente...
Historia clinica iconImpresión de 6000 formularios de historia clínica de emergencia; hoja a4, a una tinta, color negro, doble faz, con corte troquelado

Historia clinica iconFormulario diabetes b
Si considera necesario la auditoría médica de la obra social podrá solicitar acompañar resumen de historia clínica adicional u otra...
Historia clinica iconBienvenido a Halitus Instituto Médico planes 2011
Aquí les estamos haciendo llegar nuestra Historia Clínica Virtual. Se trata de un formulario para completar antecedentes familiares,...
Historia clinica iconSalud Ocupacional Anexo Exámenes Médicos: Exámenes Preocupacionales
Examen Clínico exhaustivo, incluyendo agudeza visual cercana y lejana, con y sin corrección. Visión Cromática. Confección de Historia...
Historia clinica iconHistoria de la Medicina Antigua
La historia de la medicina es la rama de la historia dedicada al estudio de los conocimientos y prácticas médicas a lo largo del...


Descargar 61.54 Kb.