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Hoja 1 formulario unico afiliaciones y novedades. Pdf

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FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES

AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

I. DATOS DEL TRÁMITE

II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)

III. DATOS COMPLEMENTARIOS

IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR

V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO

Datos personales

Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante

Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales

Datos complementarios

34. Selección de la IPS Primaria

A. AFILIACIÓN

3. Régimen

2. Tipo de Afiliación

PÁGINA 1 DE 2

A. Contributivo

4. Tipo de afiliado

Código Tipo de Pensionado

5. Código Tipo de Cotizante 

(Ver tabla de códigos que se encuentra en instructivo de diligenciamiento)

A. Cotizante

B. Cabeza de familia

Femenino

Urbana

Rural

Tipo

Condición

F

N M

T

P

Masculino

C. Beneficiario

B. Subsidiado

8. Número del documento de identidad

9. Sexo

10. Fecha de nacimiento

Estado civil

EPS anterior

6. Apellidos y nombres

Primer apellido

Segundo apellido

Primer nombre

Segundo nombre

7. Tipo 

    de doc

Dirección

Teléfono fijo

Teléfono Célular

Correo electrónico

19. Apellidos y nombres

24. Apellidos y nombres

25.  Tipo de doc

29.  Parentesco

32.  Datos de residencia

Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS

35. Nombre o razón social

36. Tipo de doc

30. Etnia

31. Discapacidad

26. Número de documento de identidad

B1

B2

B3

B4

B5

Primer apellido

Segundo apellido

Primer nombre

Segundo nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Primer nombre

Segundo nombre

11. Etnia

15. Administradora de Riesgos Laborales - ARL

Municipio/Distrito

Zona

Localidad/Comuna

Departamento

Urbana

Rural

Municipio/Distrito

Zona

Departamento

Teléfono fijo

Teléfono Celular

37. Número de documento 

       de identificación

38. Tipo de aportante o pagador 

       pensiones (a registrar por la EPS)

18. Residencia

16. Administradora de Pensiones

17. Ingreso base de cotización -IBC

12. Discapacidad

13. Puntaje SISBÉN

14. Grupo de población especial

D

D

M

M

A

A

A

A

Femenino

Masculino

21. Número del documento de identidad

22. Sexo

23. Fecha de nacimiento

Dirección

B1

B2

B3

B4

B5

27. Sexo

28. Fecha de nacimiento

Correo electrónico

Municipio / Distrito

Dirección

Dirección

Teléfono

Departamento

Teléfono fijo

Zona

U R

U R

U R

U R

U R

B1

B2

B3

B4

B5

Celular

B1

B2

B3

B4

B5

Tipo

Condición

F

N

T

P

M

Tipo

Condición

F

N

T

P

M

Tipo

Condición

F

N

T

P

M

Tipo

Condición

F

N

T

P

M

Tipo

Condición

F

N

T

P

M

B1

B2

B3

B4

B5

20. Tipo de doc

Correo electrónico

Municipio/Distrito

Departamento

39. Ubicación

D

D

M

M

A

A

A

A

EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.

NIT. 800.088.702-2

Cotizante o Cabeza de Familia

Beneficiario o afiliado adicional

B. Colectiva

A. Individual:

C. Institucional

D. Oficio

No. 

D

D

M

M

A

A

A

A

D

D

M

M

A

A

A

A

D

D

M

M

A

A

A

A

D

D

M

M

A

A

A

A

D

D

M

M

A

A

A

A

Fecha de Radicación 

(a registrar por la EPS)

D

D

M

M

A

A

A

A

1. Tipo de Trámite 

(a registrar por la EPS)

A. Afiliación

B. Reporte de Novedades

Código IPS (a registrar por la EPS)

33. Valor de la UPC 

(a registrar por la EPS)

Código de la IPS (a registrar por la EPS)

Código de la IPS (a registrar por la EPS)

- EPS SURA -

- ORIGINAL -


- AFILIADO -

- COPIA -

FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES

AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PÁGINA 2 DE 2

EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.

NIT. 800.088.702-2

VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

VIII. FIRMAS

IX. ANEXOS

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

Femenino

Masculino

Sexo

Fecha de nacimiento

D

D

M

M

A

A

A

A

D

D

M

M

A

A

A

A

B. REPORTE DE NOVEDADES

1. Modificación de datos básicos de identificación.

46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.

56. Anexo copia del documento de identidad:

CN

RC

TI

CC

PA

CE

CD

SC

Cantidad:

Total

57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente

58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la Escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital.

59.  Copia de la escritura públicao sentencia judicial que declare divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos 

y escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital.

60. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor.

61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.

62. Documento en que conste la pérdida de la patria potestad, o el certificado de defunción de los padres o la declaración suscrita por el 

cotizante sobre la ausencia de los padres.

63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

64. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.

65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene 

la afiliación de oficio.

47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción.

48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios.  

49. Declaración de no intenación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una institución Prestadora de Servicios de Salud.

50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.

51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades o la base de datos de afiliados vigente y  a las entidades

públicas que por sus funciones la requieran.

52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto

en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.

53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensaje de texto.

2. Corrección de datos básicos de identificación.

3. Actualización del documento de identidad.

4. Actualización y correción de datos complementarios.

5. Terminación de la inscripción en la EPS.

Código

6. Reinscripción en la EPS.

7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales.

8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales.

9. Inicio de relación laboral o adquisición de las condiciones para cotizar.

10. Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir cotizando.

11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.

12. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.

13. Movilidad:

A. Régimen Contributivo

B. Régimen Subsidiado

A. Mismo Régimen

B. Diferente Régimen

14. Traslado:

15. Reporte de fallecimiento.

16. Reporte del trámite de protección al cesante.

17. Reporte de la calidad de Pre-pensionado.

18. Reporte de la calidad de Pensionado.

40. Tipo de Novedad

41.  Datos básicos de identificación

42. Fecha

Tipo de doc

Número del documento de identidad

Código

68. Fecha de radicación

71. Firma del funcionario

Número de ficha

Puntaje

Nivel

D

D

M

M

A

A

A

A

D

D

M

M

A

A

A

A

69. Fecha de validación

66. Identificación de la Entidad Territorial

70. Datos del funcionario que realiza la validación

OBSERVACIONES:

67. Datos del SISBÉN

Código del Municipio

Código del departamento

43. EPS anterior

54. El cotizante o cabeza de familia

55. El empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva, 

institucional o deOficio

Código Asesor

44. Motivo de traslado

45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones

Primer apellido

Segundo apellido

Primer nombre

Segundo nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Primer nombre

Segundo nombre

Tipo de documento de identidad

Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario

Número del documento de identidad

ÁREA 

EXCLUSIVA

SELLO O

STICKER

No. 



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