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Hoja 1 formulario unico afiliaciones y novedades. Pdf

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FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES

AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

I. DATOS DEL TRÁMITE

II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)

III. DATOS COMPLEMENTARIOS

IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR

V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO

Datos personales

Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante

Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales

Datos complementarios

34. Selección de la IPS Primaria

A. AFILIACIÓN

3. Régimen

2. Tipo de Afiliación

PÁGINA 1 DE 2

A. Contributivo

4. Tipo de afiliado

Código Tipo de Pensionado

5. Código Tipo de Cotizante 

(Ver tabla de códigos que se encuentra en instructivo de diligenciamiento)

A. Cotizante

B. Cabeza de familia

Femenino

Urbana

Rural

Tipo

Condición

F

N M

T

P

Masculino

C. Beneficiario

B. Subsidiado

8. Número del documento de identidad

9. Sexo

10. Fecha de nacimiento

Estado civil

EPS anterior

6. Apellidos y nombres

Primer apellido

Segundo apellido

Primer nombre

Segundo nombre

7. Tipo 

    de doc

Dirección

Teléfono fijo

Teléfono Célular

Correo electrónico

19. Apellidos y nombres

24. Apellidos y nombres

25.  Tipo de doc

29.  Parentesco

32.  Datos de residencia

Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS

35. Nombre o razón social

36. Tipo de doc

30. Etnia

31. Discapacidad

26. Número de documento de identidad

B1

B2

B3

B4

B5

Primer apellido

Segundo apellido

Primer nombre

Segundo nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Primer nombre

Segundo nombre

11. Etnia

15. Administradora de Riesgos Laborales - ARL

Municipio/Distrito

Zona

Localidad/Comuna

Departamento

Urbana

Rural

Municipio/Distrito

Zona

Departamento

Teléfono fijo

Teléfono Celular

37. Número de documento 

       de identificación

38. Tipo de aportante o pagador 

       pensiones (a registrar por la EPS)

18. Residencia

16. Administradora de Pensiones

17. Ingreso base de cotización -IBC

12. Discapacidad

13. Puntaje SISBÉN

14. Grupo de población especial

D

D

M

M

A

A

A

A

Femenino

Masculino

21. Número del documento de identidad

22. Sexo

23. Fecha de nacimiento

Dirección

B1

B2

B3

B4

B5

27. Sexo

28. Fecha de nacimiento

Correo electrónico

Municipio / Distrito

Dirección

Dirección

Teléfono

Departamento

Teléfono fijo

Zona

U R

U R

U R

U R

U R

B1

B2

B3

B4

B5

Celular

B1

B2

B3

B4

B5

Tipo

Condición

F

N

T

P

M

Tipo

Condición

F

N

T

P

M

Tipo

Condición

F

N

T

P

M

Tipo

Condición

F

N

T

P

M

Tipo

Condición

F

N

T

P

M

B1

B2

B3

B4

B5

20. Tipo de doc

Correo electrónico

Municipio/Distrito

Departamento

39. Ubicación

D

D

M

M

A

A

A

A

EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.

NIT. 800.088.702-2

Cotizante o Cabeza de Familia

Beneficiario o afiliado adicional

B. Colectiva

A. Individual:

C. Institucional

D. Oficio

No. 

D

D

M

M

A

A

A

A

D

D

M

M

A

A

A

A

D

D

M

M

A

A

A

A

D

D

M

M

A

A

A

A

D

D

M

M

A

A

A

A

Fecha de Radicación 

(a registrar por la EPS)

D

D

M

M

A

A

A

A

1. Tipo de Trámite 

(a registrar por la EPS)

A. Afiliación

B. Reporte de Novedades

Código IPS (a registrar por la EPS)

33. Valor de la UPC 

(a registrar por la EPS)

Código de la IPS (a registrar por la EPS)

Código de la IPS (a registrar por la EPS)

- EPS SURA -

- ORIGINAL -


 $),/,$'2 

&23,$

FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES

AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

3„*,1$  '( 

EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.

NIT. 800.088.702-2

VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

VIII. FIRMAS

IX. ANEXOS

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

)HPHQLQR

0DVFXOLQR

6H[R

)HFKD GH QDFLPLHQWR

D

D

M

M

A

A

A

A

D

D

M

M

A

A

A

A

B. REPORTE DE NOVEDADES

 0RGLILFDFL¶Q GH GDWRV E¤VLFRV GH LGHQWLILFDFL¶Q

 'HFODUDFL¶Q GH GHSHQGHQFLD HFRQ¶PLFD GH ORV EHQHILFLDULRV \ DILOLDGRV DGLFLRQDOHV

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 &RSLD GHO UHJLVWUR FLYLO GH PDWULPRQLR R GH OD (VFULWXUD S½EOLFD DFWD GH FRQFLOLDFL¶Q R VHQWHQFLD MXGLFLDO TXH GHFODUH OD XQL¶Q PDULWDO

 &RSLD GH OD HVFULWXUD S½EOLFDR VHQWHQFLD MXGLFLDO TXH GHFODUH GLYRUFLR VHQWHQFLD MXGLFLDO TXH GHFODUH OD VHSDUDFL¶Q GH FXHUSRV

\ HVFULWXUD S½EOLFD DFWD GH FRQFLOLDFL¶Q R VHQWHQFLD MXGLFLDO TXH GHFODUH OD WHUPLQDFL¶Q GH OD XQL¶Q PDULWDO

 &RSLD GHO FHUWLILFDGR GH DGRSFL¶Q R DFWD GH HQWUHJD GHO PHQRU

 &RSLD GH OD RUGHQ MXGLFLDO R GHO DFWR DGPLQLVWUDWLYR GH FXVWRGLD

 'RFXPHQWR HQ TXH FRQVWH OD S¬UGLGD GH OD SDWULD SRWHVWDG R HO FHUWLILFDGR GH GHIXQFL¶Q GH ORV SDGUHV R OD GHFODUDFL¶Q VXVFULWD SRU HO

FRWL]DQWH VREUH OD DXVHQFLD GH ORV SDGUHV

 &RSLD GH OD DXWRUL]DFL¶Q GH WUDVODGR SRU SDUWH GH OD 6XSHULQWHQGHQFLD 1DFLRQDO GH 6DOXG

 &HUWLILFDFL¶Q GH YLQFXODFL¶Q D XQD HQWLGDG DXWRUL]DGD SDUD UHDOL]DU DILOLDFLRQHV FROHFWLYDV

 &RSLD GHO DFWR DGPLQLVWUDWLYR R SURYLGHQFLD GH ODV DXWRULGDGHV FRPSHWHQWHV HQ OD TXH FRQVWH OD FDOLGDG GH EHQHILFLDULR R VH RUGHQH

OD DILOLDFL¶Q GH RILFLR

 'HFODUDFL¶Q GH OD QR REOLJDFL¶Q GH DILOLDUVH DO 5¬JLPHQ &RQWULEXWLYR (VSHFLDO R GH ([FHSFL¶Q

 'HFODUDFL¶Q GH H[LVWHQFLD GH UD]RQHV GH IXHU]D PD\RU R FDVR IRUWXLWR TXH LPSLGHQ OD HQWUHJD GH ORV GRFXPHQWRV TXH DFUHGLWDQ OD FRQGLFL¶Q GH EHQHILFLDULRV

 'HFODUDFL¶Q GH QR LQWHQDFL¶Q GHO FRWL]DQWH FDEH]D GH IDPLOLD EHQHILFLDULRV R DILOLDGRV DGLFLRQDOHV HQ XQD LQVWLWXFL¶Q 3UHVWDGRUD GH 6HUYLFLRV GH 6DOXG

 $XWRUL]DFL¶Q SDUD TXH OD (36 VROLFLWH \ REWHQJD GDWRV \ FRSLD GH OD KLVWRULD FO°QLFD GHO FRWL]DQWH R FDEH]D GH IDPLOLD \ GH VXV EHQHILFLDULRV R DILOLDGRV DGLFLRQDOHV

 $XWRUL]DFL¶Q SDUD TXH OD (36 UHSRUWH OD LQIRUPDFL¶Q TXH VH JHQHUH GH OD DILOLDFL¶Q R GHO UHSRUWH GH QRYHGDGHV R OD EDVH GH GDWRV GH DILOLDGRV YLJHQWH \ D ODV HQWLGDGHV

S½EOLFDV TXH SRU VXV IXQFLRQHV OD UHTXLHUDQ

 $XWRUL]DFL¶Q SDUD TXH OD (36 PDQHMH ORV GDWRV SHUVRQDOHV GHO FRWL]DQWH R FDEH]D GH IDPLOLD \ GH VXV EHQHILFLDULRV R DILOLDGRV DGLFLRQDOHV GH DFXHUGR FRQ OR SUHYLVWR

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 $XWRUL]DFL¶Q SDUD TXH OD (36 HQY°H LQIRUPDFL¶Q DO FRUUHR HOHFWU¶QLFR R DO FHOXODU FRPR PHQVDMH GH WH[WR

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 $FWXDOL]DFL¶Q GHO GRFXPHQWR GH LGHQWLGDG

 $FWXDOL]DFL¶Q \ FRUUHFL¶Q GH GDWRV FRPSOHPHQWDULRV

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 7HUPLQDFL¶Q GH OD UHODFL¶Q ODERUDO R S¬UGLGD GH ODV FRQGLFLRQHV SDUD VHJXLU FRWL]DQGR

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6HJXQGR QRPEUH

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1½PHUR GHO GRFXPHQWR GH LGHQWLGDG

ÁREA 

EXCLUSIVA

SELLO O

STICKER

No. 



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