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Identificación del Proyecto

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Identificación del Proyecto

Ley 12385

SF-01

1- Datos del solicitante

Municipio o Comuna:

     

Departamento:

     

Teléfono/Fax:

     

Correo electrónico:

     

2- Denominación y características del proyecto

Nombre:

     

Descripción:

     

3- Costo Estimado (a=b+c+d)

en pesos

a) Costo total del proyecto:

     

b) Aporte local:

     

c) Otras fuentes de financiamiento:

     

d) Financiamiento solicitado (a través de la Ley 12.385):

     

4- Responsables técnicos (1)

Matrícula o cargo

Proyecto:

     

     

Conducción técnica:

     

     

5- Ejecución (1) marcar con una cruz la forma de ejecutar el proyecto

Por administración:


Por terceros:


(1) Exclusivamente para ejecución de obras


6- Impacto del proyecto indicar los principales beneficios para la población alcanzada

     

Fecha:

(dd/mm/aaaa)

     

Por la presente manifiesto con carácter de declaración jurada la no existencia de la obra cuyo financiamiento se solicita, y que los fondos que este Programa asigne se destinarán a la ejecución de la misma.







Firma y sello Intendente/Pte Comunal



Nota: No debe poseerse rendición de cuentas pendiente y encontrarse al día la presentación de informes de ejecución presupuestaria.




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