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ANEXO N°14  

FORMULARIO DE INDICACIÓN ELEMENTOS PARA APOYO VISUAL 2016 

 

FIRMA Y TIMBRE DE MÉDICO ES OBLIGATORIO (Ítem V) 

PROFESIONALES CONSIDERADOS PARA LA INDICACIÓN DE ELEMENTOS PARA APOYO VISUAL: 

MÉDICO OFTALMÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL, EDUCADOR DIFERENCIAL 

 

 

IMPORTANTE: 

POR FAVOR CONSIDERE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN: 

 

1.  Todos los campos son obligatorios. 

2.  Formulario exclusivo para personas de 7 años en adelante. 

3.  Formularios deben ser legibles. 

4.  Formularios son válidos hasta 1 año de antigüedad.   

5.  SENADIS no financia ayudas técnicas cubiertas por otros organismos del Estado.  

 

 

 

 

 

FECHA DE INDICACIÓN

 

                   /                     /      

 

 

 

 

I. 

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE: 

 

NOMBRE 

 

 

R.U.T. 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

F. NACIMIENTO 

(dd/mm/aaaa) 

                         /                                  / 

 

EDAD 

 

DIAGNÓSTICO(S) 

 

 

PESO 

(kgs.) 

 

 

ESTATURA 

(mts.) 

 

CONTEXTURA 

 

 

DESCRIPCIÓN DE 

FUNCIONALIDAD Y 

CARACTERISTICAS FISICAS 

 

 

 

 

 

 

TIPO DE DEFICIENCIA 

 

FÍSICA 

 

SENSORIAL 

 

PSÍQUICA/MENTAL 

LIMITACIÓN EN LA FUNCIONALIDAD

1

 

 

LEVE 

 

MODERADO 

 

SEVERO 

 

GRAVE 

 

 

 

 

II. 

ÁREA(S) DE INCLUSIÓN A FAVORECER CON LA(S) AYUDA(S) TÉCNICA(S) SOLICITADAS:

 

 

 

 

 

 

 

a) EDUCACIÓN 

 

b) SALUD 

 

c) LABORAL 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

d) PARTICIPACIÓN COMUNITARIA 

 

e) ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                             

1

 Se refiere al grado de funcionamiento del usuario(a) en relación al contexto y su desempeño en las actividades cotidianas.

 


2 de 3 

 

III. 

AYUDA(S) TÉCNICA(S) SOLICITADA(S)  

IMPORTANTE: Dejar en blanco, en caso de no solicitar algún tipo de elemento. 

 

 

 

REGLETA Y PUNZÓN CARTA 

 

REGLETA Y PUNZÓN OFICIO 

 

MÁQUINA BRAILLE 

 

                                                                                 

Indique valores:   

 

BASTÓN GUIADOR, DE LONGITUD:   

 

 

 

cms. (Valores desde 90 cms.) 

 

LUPA CON LUZ, DE AUMENTO:    

 

 

X (Valores entre 3X y 10X)  

 

LUPA DIGITAL (con pantalla), DE AUMENTO: 

 

 

X (Valores entre 10X y 24X) 

 

TELESCOPIO, DE AUMENTO: 

 

 

X (Valores entre 2X y 8X) 

IMPORTANTE: Para calcular la longitud del bastón guiador considere: a) La persona en posición de pie, y b) obtener la distancia producida entre la 

porción terminal de esternón hasta el suelo.  

 

 

PRÓTESIS OCULAR 

IMPORTANTE: La prótesis ocular será indicada exclusivamente por médico oftalmólogo. 

INDIQUE OJO: 

 

DERECHO 

 

IZQUIERDO 

INDIQUE MATERIAL: 

 

VIDRIO 

 

PMMA (polimetilmetacrilato) 

 

 

 

 

IV. 

PLAN DE INTERVENCIÓN ASOCIADO A LA AYUDA TÉCNICA:

 

IMPORTANTE: Ítem obligatorio. Realizado por profesional que indica, o responsable del plan posterior entrega. 

 

 

RECAMBIO DE LA AYUDA TECNICA

 

IMPORTANTE: Informar si la(s) ayuda(s) técnica(s) indicada(s) 

corresponde(n) a una renovación. 

 

 

SI

 

 

 

  NO

 

 

 

 

 

 

DESCRIPCIÓN DE OBJETIVO(S) E IMPACTO DESEADO CON LA(S) AYUDA(S) TÉCNICA(S) INDICADA(S)  

IMPORTANTE: Deben estar en directa relación a la(s) área(s) de inclusión especificadas en Ítem II: 

 

a) EDUCACIÓN       b) SALUD      c) LABORAL      d) PARTICIPACIÓN COMUNITARIA     e) ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ACTIVIDADES A DESARROLLAR CON LA(S) AYUDA(S) TÉCNICA(S) INDICADA(S) 

 

N° 

DESCRIPCIÓN 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NOMBRE PROFESIONAL 

 

RUT 

PROFESIONAL 

 

 

 

 

 

 

 

 

-   

PROFESIÓN 

 

INSTITUCIÓN 

 

DIRECCIÓN 

 

TELÉFONOS  

 

E-MAIL 

 

FIRMA 

TIMBRE 

 

 

 

 

 

 


3 de 3 

 

 

V. 

MÉDICO QUE RESPALDA ESTA INDICACIÓN:

 

IMPORTANTE: Ítem obligatorio. 

 

 

NOMBRE PROFESIONAL 

 

RUT 

PROFESIONAL 

 

 

 

 

 

 

 

 

-   

PROFESIÓN 

 

INSTITUCIÓN 

 

DIRECCIÓN 

 

TELÉFONOS  

 

E-MAIL 

 

FIRMA 

TIMBRE 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



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