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ANEXO N°14

FORMULARIO DE INDICACIÓN ELEMENTOS PARA APOYO VISUAL 2016

FIRMA Y TIMBRE DE MÉDICO ES OBLIGATORIO (Ítem V)

PROFESIONALES CONSIDERADOS PARA LA INDICACIÓN DE ELEMENTOS PARA APOYO VISUAL:

MÉDICO OFTALMÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL, EDUCADOR DIFERENCIAL

IMPORTANTE:

POR FAVOR CONSIDERE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

1. Todos los campos son obligatorios.

2. Formulario exclusivo para personas de 7 años en adelante.

3. Formularios deben ser legibles.

4. Formularios son válidos hasta 1 año de antigüedad.

5. SENADIS no financia ayudas técnicas cubiertas por otros organismos del Estado.

FECHA DE INDICACIÓN

/ /

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE:

NOMBRE

R.U.T.

F. NACIMIENTO

(dd/mm/aaaa)

/ /

EDAD

DIAGNÓSTICO(S)

PESO

(kgs.)

ESTATURA

(mts.)

CONTEXTURA

DESCRIPCIÓN DE

FUNCIONALIDAD Y

CARACTERISTICAS FISICAS

TIPO DE DEFICIENCIA

FÍSICA

SENSORIAL

PSÍQUICA/MENTAL

LIMITACIÓN EN LA FUNCIONALIDAD

LEVE

MODERADO

SEVERO

GRAVE

II.

ÁREA(S) DE INCLUSIÓN A FAVORECER CON LA(S) AYUDA(S) TÉCNICA(S) SOLICITADAS:

a) EDUCACIÓN

b) SALUD

c) LABORAL

d) PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

e) ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Se refiere al grado de funcionamiento del usuario(a) en relación al contexto y su desempeño en las actividades cotidianas.

2 de 3

III.

AYUDA(S) TÉCNICA(S) SOLICITADA(S)

IMPORTANTE: Dejar en blanco, en caso de no solicitar algún tipo de elemento.

REGLETA Y PUNZÓN CARTA

REGLETA Y PUNZÓN OFICIO

MÁQUINA BRAILLE

Indique valores:

BASTÓN GUIADOR, DE LONGITUD:

cms. (Valores desde 90 cms.)

LUPA CON LUZ, DE AUMENTO:

X (Valores entre 3X y 10X)

LUPA DIGITAL (con pantalla), DE AUMENTO:

X (Valores entre 10X y 24X)

TELESCOPIO, DE AUMENTO:

X (Valores entre 2X y 8X)

IMPORTANTE: Para calcular la longitud del bastón guiador considere: a) La persona en posición de pie, y b) obtener la distancia producida entre la

porción terminal de esternón hasta el suelo.

PRÓTESIS OCULAR

IMPORTANTE: La prótesis ocular será indicada exclusivamente por médico oftalmólogo.

INDIQUE OJO:

DERECHO

IZQUIERDO

INDIQUE MATERIAL:

VIDRIO

PMMA (polimetilmetacrilato)

IV.

PLAN DE INTERVENCIÓN ASOCIADO A LA AYUDA TÉCNICA:

IMPORTANTE: Ítem obligatorio. Realizado por profesional que indica, o responsable del plan posterior entrega.

RECAMBIO DE LA AYUDA TECNICA

IMPORTANTE: Informar si la(s) ayuda(s) técnica(s) indicada(s)

corresponde(n) a una renovación.

DESCRIPCIÓN DE OBJETIVO(S) E IMPACTO DESEADO CON LA(S) AYUDA(S) TÉCNICA(S) INDICADA(S)

IMPORTANTE: Deben estar en directa relación a la(s) área(s) de inclusión especificadas en Ítem II:

a) EDUCACIÓN b) SALUD c) LABORAL d) PARTICIPACIÓN COMUNITARIA e) ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ACTIVIDADES A DESARROLLAR CON LA(S) AYUDA(S) TÉCNICA(S) INDICADA(S)

N°

DESCRIPCIÓN

NOMBRE PROFESIONAL

RUT

PROFESIONAL

PROFESIÓN

INSTITUCIÓN

DIRECCIÓN

TELÉFONOS

E-MAIL

FIRMA

TIMBRE

3 de 3

MÉDICO QUE RESPALDA ESTA INDICACIÓN:

IMPORTANTE: Ítem obligatorio.