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Informacion curricular

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Registro Nacional de Mediación 

Registro de Mediadores - Ley  Nº  26.589 

Formulario: 

INFORMACION CURRICULAR 

 

1.- DATOS DEL PROFESIONAL 

 

Pegar foto 

  

Apellido/s y Nombre/s: 

 

  

  

 

  

Tipo de Documento: 

N°:    

  

  

 

  

CUIT N° 

 

  

  

  

  

  

 

  

Fecha de Nacimiento:        /      /       

Nacionalidad: 

  

 

  

Sexo: 

  

  

 

 

 

  

2.- DOMICILIO PARTICULAR 

  

Calle: 

  

  

  

  

  

N°: 

  

Piso: 

  

  

Código Postal: 

  

  

Ciudad:    

  

  

  

  

  

Dpto./Partido: 

 

  

  

Provincia: 

  

País:  

  

     

Teléfono  particular:  

  

  

FAX: 

  

  

  

  

  

E-mail: 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

3.- FORMACION ACADEMICA: TITULO HABILITANTE 

  

Título Obtenido: 

  

Institución / Facultad: 

  

Universidad: 

  

País: 

  

Arg. 

  

Otro 

Fecha de homologación:          /          / 

  

Fecha de finalización de los Estudios:           /          / 

  

Fecha de Matriculación:          /           / 

  

Número de Matrícula Profesional: 

  

Colegio emisor 

  

4.- FORMACION BASICA EN MEDIACION 

  

CURSO INTRODUCTORIO 

  

Fecha …………/…………/………… 

  

Institución: 

  

CURSO DE ENTRENAMIENTO 

  

Fecha …………/…………/………… 

  

Institución: 

  

PASANTIA 

  

Fecha …………/…………/………… 

  

Institución: 

  

5.- CURSOS DE ESPECIALIZACION 

  

Lugar:                                                                                                                      Fecha          /           / 

  

Duración: 

 

 

 

 

  

  

Institución: 

  

Lugar:                                                                                                                      Fecha          /           / 

  

Duración: 

 

 

 

 

  

  

Institución: 

  

Lugar:                                                                                                                      Fecha          /           / 

  

Duración: 

 

 

 

 

  

  

Institución: 

  

6.- OTROS TITULOS TERCIARIOS, UNIVERSITARIOS Y NO UNIVERSITARIOS 

  

Título Obtenido: 

  

Institución / Facultad: 

  

Universidad: 

  

País: 

  

Fecha de finalización de los estudios 

  

Fecha de Matriculación:             /             /                                     

N° de Matricula Profesional: 

  

  

  


 

 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

7.- ESTUDIOS DE POSGRADO 

(Actualización, perfeccionamiento, Especialización, Maestrías, Doctorados)

 

  

  

 

 

 

  

  

 

 

 

  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

 

 

 

 

 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

8.- ACTIVIDAD PROFESIONAL 

(tareas profesionales en ámbitos públicos o privados en áreas relacionadas o afines)

 

  

 

  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

9.- ANTECEDENTES DOCENTES 

  

 

A.- En temas de mediación 

 

 

 

 

 

 

 

  

Lugar: 

  

Fecha: 

  

  

  

  

  

Duración: 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Observaciones: 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

B.- Otros: 

 

 

 

 

 

 

 

  

Lugar: 

  

Fecha: 

  

  

  

  

  

Duración: 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Observaciones: 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

10.- BECAS DE ESTUDIO / INVESTIGACION 

  

Lugar: 

  

Fecha: 

  

  

  

  

  

Duración: 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Resultado: 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

11.- PUBLICACIONES 

(Libros, artículos, etc.)

 

  

 

  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

OBSERVACIONES 

  

 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

 

LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE FORMULARIO TIENEN CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA 

 

 

 

Buenos Aires, …………… de …………………………………………………. De 20……….. 

 

 

 

 

 

  

 

  

Firma del interesado 

  

  

Aclaración o Sello del 

interesado 

  

 

 

F.

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