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INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR SU

FORMULARIO DE DECISIÓN PARA LA INSCRIPCIÓN EN ONE CARE



¡IMPORTANTE!

El Formulario de Decisión para la Inscripción en One Care le pedirá que tome decisiones sobre su cobertura de MassHealth y Medicare. Usted tiene el derecho de hacer preguntas antes de decidir si One Care es la opción que más le conviene. Si se inscribe en un plan de One Care, conservará sus beneficios de Medicare y MassHealth.

Los planes de One Care cubrirán sus beneficios de Medicare, MassHealth y medicamentos con receta, incluyendo la Parte D de Medicare. Los planes de One Care también coordinarán el cuidado y acceso a servicios basados en la comunidad, como se describe en la Guía de Inscripción de One Care. La Guía de Inscripción de One Care puede descargarse del sitio web de One Care en: www.mass.gov/masshealth/onecare.

Para obtener más información:

visite el sitio web de One Care en: www.mass.gov/masshealth/onecare

visite los sitios web de los planes de One Care:

Usted puede decirnos si desea inscribirse en One Care completando este Formulario de Decisión para la Inscripción en One Care.

Use este formulario para:

Anotarse en un nuevo plan de One Care

Cambiarse del plan de One Care que tiene ahora a un plan distinto de One Care, si estuviera disponible

Decidir que ya no desea inscribirse en One Care. Su cobertura de One Care terminará el último día del mes.

IMPORTANTE: Si recibió una carta de MassHealth informándole que lo están inscribiendo en un plan de One Care, también puede usar este formulario para elegir un plan distinto o para informarnos que no desea inscribirse en One Care. Tiene 60 días desde la fecha en que recibió la primera carta para completar este formulario y elegir una opción diferente antes de que su inscripción en One Care entre en vigencia.


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