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Instructivo para el diligenciamiento del formulario proveedores

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Instructivo para el diligenciamiento del formulario proveedores





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AMBUQ-EPS-S ESS 

Código:INS-04-09 

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO 

PROVEEDORES 

Versión: 1 

Página 1 de 4 

RESPONSABLE: GERENCIA TECNICA ADMINISTRATIVA Y DE 

OPERACIONES  

Vigente a partir de: 31 de 

Julio de 2017 

 

 

1. ASPECTOS GENERALES 

 

El formulario de proveedores se debe diligenciar para nuevos proveedores o al momento que se requiera actualizar 

la información del mismo.  

 

El formulario disponible en la web de EPS-S AMBUQ ESS, debe ser diligenciado manualmente, la letra debe ser 

clara y legible, en todos los casos se debe remitir el formulario original, la firma y huella deben ser auténticas.  

 

El formulario será válido siempre y cuando cuente con la información completa y veraz: datos, huella, firma y los 

soportes correspondientes (ver DOCUMENTOS REQUERIDOS SEGÚN NATURALEZA DEL TERCERO).  

Deben  llenarse  todos  los  campos,  excepto  los  que  por  su  condición  no  le  sean  aplicables,  en  tal  caso  debe 

diligenciar N.A. (No aplica)  

No se admiten enmendaduras, borrones, tachones, ni cualquier tipo de deterioro o alteración que no permita una 

clara lectura del formulario.  

La aprobación del tercero está sujeta a la revisión que realice el Gestor de Terceros de la organización.  

 

 

2. INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO  

 

 

FECHA: Escriba el día, mes y año de diligenciamiento.  

 

NATURALEZA: Seleccione con una “X” si es una persona natural o jurídica.  

 

DATOS  PERSONA  NATURAL:  Si  en  el  campo  NATURALEZA  usted  seleccionó  PERSONA  NATURAL  debe 

diligenciar todos los campos requeridos en este espacio.  

 

DATOS  PERSONA  JURÍDICA:  Si  en  el  campo  NATURALEZA  usted  seleccionó  PERSONA  JURÍDICA  debe 

diligenciar todos los campos requeridos en este espacio.  

 

En  IDENTIFICACIÓN  DE  LOS  ACCIONISTAS  O  ASOCIADOS  QUE  TENGAN  MÁS  DEL  10%  DEL  CAPITAL, 

APORTE  O  PARTICIPACIÓN  es  indispensable  llenar  en el  campo  DOCUMENTO DE  IDENTIDAD/NIT  el  tipo  y 

número  de  documento.  En  caso  de  requerir  más  espacio  debe  anexar  la  relación  de  los  mismos,  ésta  debe 

contener los mismos campos requeridos, tipo y documento de identidad, nombre o razón social y el porcentaje de 

participación.  


 

AMBUQ-EPS-S ESS 

Código:INS-04-09 

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO 

PROVEEDORES 

Versión: 1 

Página 2 de 4 

RESPONSABLE: GERENCIA TECNICA ADMINISTRATIVA Y DE 

OPERACIONES  

Vigente a partir de: 31 de 

Julio de 2017 

 

INFORMACIÓN  ADICIONAL:  Deben  llenarse  los  campos  requeridos  en  este  espacio  en  formato  numérico 

separado por punto (.) para indicar miles y por coma (,) para indicar decimales. Si diligencia OTROS INGRESOS 

debe indicar claramente el concepto de los mismos. 

 

CARACTERÍSTICAS  TRIBUTARIAS:  Esta  información  es  necesaria  para  la  correcta  parametrización  de  la 

información, debe diligenciarla obligatoriamente y adjuntar las resoluciones y demás soportes correspondientes.  

CLASE  DE  CONTRATO,  CONVENIO  O  PRESTACIÓN  DE  SERVICIO  QUE  SOLICITA  O  POSEE 

ACTUALMENTE CON EPS-S AMBUQ ESS: Si usted presta algún servicio de salud (tecnología de salud) por favor 

indíquelo marcando PRESTADOR DE SALUD, de lo contrario debe marcar OTROS PROVEEDORES.  

 

DATOS PRESTADORES DE SALUDSi en el campo CLASE DE CONTRATO, CONVENIO O PRESTACIÓN DE 

SERVICIO QUE SOLICITA O POSEE ACTUALMENTE CON EPS-S AMBUQ ESS usted seleccionó PRESTADOR 

DE SALUD debe diligenciar todos los campos requeridos en este espacio.  

 

DATOS PROVEEDORESSi en el campo CLASE DE CONTRATO, CONVENIO O PRESTACIÓN DE SERVICIO 

QUE  SOLICITA  O  POSEE  ACTUALMENTE  CON  EPS-S  AMBUQ  ESS  usted  seleccionó  OTROS 

PROVEEDORES debe diligenciar todos los campos requeridos en este espacio.  

 

DATOS  CUENTA  BANCARIA  PARA  TRANSFERENCIA  ACH:  Debe  diligenciar  todos  los  campos  solicitados y 

adjuntar certificación bancaria que constate estos datos.  

 

ACTIVIDAD  EN  OPERACIÓN  INTERNACIONAL:  Seleccione  la  opción  que  le  aplique,  si  responde  SI,  debe 

seleccionar el tipo de operación entre las opciones establecidas.  

 

REFERENCIAS COMERCIALES: Si usted es PERSONA JURÍDICA debe diligenciar este campo obligatoriamente, 

de lo contrario no es requerido.  

 

REFERENCIAS PERSONALES: Si usted es PERSONA NATURAL debe diligenciar este campo obligatoriamente, 

de lo contrario no es requerido.  

 

DECLARACIÓN  DE  ORIGEN  DE  FONDOS:  Lea  cada  cláusula  y  diligencie  los  espacios  subrayados,  no  debe 

dejarlos en blanco pues el formulario será tomado como no válido.  

 

AUTORIZACIÓN  PARA  EL  TRATAMIENTO  DE  DATOS  PERSONALES:  Lea  cada  cláusula  y  diligencie  la 

autorización del tratamiento de datos.  

 

FIRMA  Y  HUELLA:  Si  la  solicitud  la  hace  una  persona  jurídica,  la  firma  y  huella  deben  corresponder  al 

Representante Legal, de lo contrario corresponden a la persona natural titular de la información.  

Debe llenar los datos de quien diligencia el formulario.

 


 

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OPERACIONES  

Vigente a partir de: 31 de 

Julio de 2017 

 

DOCUMENTOS REQUERIDOS SEGUN NATURALEZA DEL TERCERO 

DOCUMENTO 

PERSONA JURIDICA 

PERSONA  NATURAL 

ARRENDAMIENTO 

CÁMARA DE COMERCIO ORIGINAL - con fecha de 

expedición no superior a treinta (30) días, ACTA DE 

POSESIÓN Y/O documento que haga las veces según la 

naturaleza del tercero. 

  

FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD 

                                                 

(Representante Legal) 

RUT (Registro Único Tributario) actualizado. 

CERTIFICACIÓN BANCARIA con fecha de expedición no 

superior a treinta días (30) días. 

ESTADOS FINANCIEROS ACTUALIZADOS. (Si aplica) 

DECLARACIÓN DE RENTA. (SI aplica) 

ANEXO DE SOCIOS DE LA COMPAÑÍA Y/O 

COMPOSICIÓN ACCIONARIA DONDE DETALLE TIPO, 

IDENTIFICACIÓN DE CADA UNO. 

  

  

FORMULARIO DE PROVEEDORES DE EPS-S AMBUQ 

ESS 


 

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Julio de 2017 

 

FOTOCOPIA DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL 

PROPIETARIO DEL INMUEBLE y fotocopia del 

documento de identidad del representante legal de la 

inmobiliaria, según el caso. 

  

  

ESCRITURA PÚBLICA 

  

  

CERTIFICADO DE TRADICIÓN Y LIBERTAD DEL 

INMUEBLE con fecha de expedición no superior a treinta 

(30) días. 

  

  

DOCUMENTOS Y/O INFORMACIÓN ADICIONAL: En el 

evento que dentro del proceso de legalización del contrato 

se requiera de documentación y/o información adicional, 

esta será requerida por EPS-S AMBUQ ESS. 

 

 

 



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