Página principal



Instructivo para formulario de accidente de trabajo datos generales: Identificación General de la Empresa

Descargar 39.29 Kb.
Ver original pdf

Instructivo para formulario de accidente de trabajo datos generales: Identificación General de la Empresa





Descargar 39.29 Kb.
Ver original pdf
Fecha de conversión05.08.2018
Tamaño39.29 Kb.

INSTRUCTIVO PARA FORMULARIO DE ACCIDENTE DE TRABAJO 

 

DATOS GENERALES: 

 

1.  Identificación General de la Empresa: Se debe ingresar la siguiente información de la empresa

 

Razón Social: Ingresar la Razón Social de la empresa en la que trabaja el accidentado. Este nombre consta en el RUC 

 

RUC:  Ingresar  el  número  de  identificación  del  contribuyente  de  la  empresa  en  la  que  trabaja  el  accidentado.  Este  número  es 

otorgado por el Servicio de Rentas Internas y consta de trece (13) dígitos.  

 

Actividad  Económica  Principal:  Ingresar  la  actividad  económica  principal  de  la  empresa,  es  decir  la  actividad  a  la  que  se 

dedican  la  mayor  parte  de  los  trabajadores.  La  actividad  económica  debe  describirse  tal  como  indica  el  RUC  en  el  campo 

correspondiente. 

 

No. Patronal: Ingresar el número patronal en el caso que posea. Este campo no es obligatorio. 

 

Dirección: Ingresar la dirección de domicilio de la empresa empezando por la calle principal en la que se encuentra, el número 

del predio y la calle secundaria. 

 

Referencia: Ingresar una referencia conocida para que sea fácilmente localizada la dirección de la empresa. 

 

Provincia: Ingresar la provincia en donde reside la empresa. 

 

Ciudad: Ingresar la ciudad en donde se encuentra la empresa. 

 

Sector: Ingresar el sector en donde se encuentra la empresa

 

Teléfono 1: Ingresar el número telefónico de la empresa

 

Teléfono 2: Ingresar un número telefónico alternativo de la empresa, si lo tiene. Este campo no es obligatorio

 

Fax: Ingresar el número de fax de la empresa si lo tiene. Este campo no es obligatorio. 

 

Email: Ingresar la dirección de correo electrónico de la empresa si lo tiene. Este campo no es obligatorio. 

 

Nombre del representante Legal: Ingresar los nombres completos del representante legal de la empresa. 

 

No. Trabajadores: Ingresar el número de trabajadores que tiene la empresa dividiéndolos entre administrativos y operativos. 

 

Número  de  sucursales  que  posee:  Ingresar  el  número  de  sucursales  que  tiene  la  empresa  si  las  tiene.  Este  campo  no  es 

obligatorio. 

 

2.  Identificación de la persona accidentada: Se debe ingresar la siguiente información del accidentado

 

Apellidos: Ingresar los apellidos completos del accidentado 

 

Nombres: Ingresar los nombres completos del accidentado

 

Cédula/Doc.  Identificación:  Ingresar  el  número de  cédula de  identidad o documento de  identificación  que  registró  en  el  IESS. 

Este número consta de diez (10) dígitos. 

 

Edad: Ingresar la edad en número de años que tiene el accidentado 

 

Género: Seleccionar el género del accidentado. Si es masculino seleccionar M. Si es femenino seleccionar F. 

 

Estado civil: Seleccionar el estado civil que tiene el accidentado

 

¿Pertenece  al  grupo  vulnerable?:  Indicar  si  el  trabajador  accidentado  tiene  una  capacidad  diferente  que  le  limite  física, 

intelectual o sensorialmente para realizar sus actividades; si tiene esta en el rango edades extremas (menor de 18 años o mayor de 

65 años) o en caso de mujeres, si se encuentra embarazada

 

Dirección: Ingresar la dirección de domicilio del accidentado empezando por la calle principal en la que se encuentra, el número 

del predio y la calle secundaria 

 

Referencia: Ingresar una referencia conocida para que sea fácilmente localizada la dirección del accidentado 

 

Provincia: Ingresar la provincia en donde reside el accidentado. 

 

Ciudad: Ingresar la ciudad en donde  reside el accidentado. 

 

Sector: Ingresar el sector en donde reside el accidentado. 

 

Teléfono 1: Ingresar el número telefónico del accidentado. Puede ser convencional o celular. En caso de no poseer teléfono debe 

registrar un número telefónico en donde pueda recibir mensajes. 

 

Teléfono 2: Ingresar un número telefónico alternativo, si lo tiene. Este campo no es obligatorio. 

 

Escolaridad: Seleccionar el nivel de escolaridad que tiene el accidentado. 

 

Profesión: Ingresar la profesión que tiene el accidentado 

 

Ocupación: Ingresar la ocupación que tiene el accidentado 

 

Horario Regular: Ingresar el horario regular o frecuente de trabajo del accidentado en formato 24 horas. Ejemplo. 14:35  

 

Tiempo en el puesto de trabajo: Seleccionar el tiempo que tiene el accidentado desempeñando el trabajo hasta el momento en el 

que ocurrió el accidente. 

 

DETALLES DEL ACCIDENTE: 

 

3.  Información del accidente: Ingresar información del accidentado

 

Día de la Semana: Ingresar el nombre del día de la semana en el que ocurrió el accidente. Ejemplo: Lunes, martes,… 

 

Fecha del Accidente: Ingresar la fecha en la que ocurrió el accidente en formato dd/mm/aaaa. Ejemplo. 07/11/2010. 

 

Hora. Ingresar la hora en la que ocurrió el accidente en formato 24 horas. Ejemplo. 14:35 


 

Lugar del Accidente: Seleccionar el lugar en donde ocurrió el accidente: 

  En  el  centro  o  lugar  de  trabajo  habitual:  Si  el  accidente  ocurrió  dentro  de  la  empresa  o  en  el  entorno  habitual  de 

trabajo. 

 En otro centro o lugar de trabajo: Fuera de la empresa en otro entorno de trabajo. 

 En comisión de servicios: Si se encontraba fuera de la empresa en comisión de servicios certificada. 

 En desplazamiento en su jornada laboral: Si se encontraba desplazándose fuera de la empresa en misión de servicios 

dentro del horario laboral habitual 

 Al  ir  o  volver  del  trabajo  in  intinere:  Si  se  encontraba  en  camino  desde  su  domicilio  al  lugar  de  trabajo  habitual  o 

desplazándose del lugar de trabajo a su domicilio. 

 

¿Ha sido accidente de tránsito?: Seleccionar si fue o no un accidente de tránsito. 

 

Dirección: Ingresar la dirección del lugar del accidente empezando por la calle principal en la que ocurrió, el número, si tiene,  y 

la calle secundaria 

 

Referencia: Ingresar una referencia conocida para que sea fácilmente localizado el lugar del accidente. 

 

Provincia: Ingresar la provincia en donde ocurrió el accidente. 

 

Ciudad: Ingresar la ciudad en donde ocurrió el accidente. 

 

Sector: Ingresar el sector en donde ocurrió el accidente. 

 

4.  Descripción y circunstancias del accidente:  

 

Ingresar la descripción de la actividad que realizaba al momento del accidente indicando que herramientas, equipos o materiales 

que  usaba,  de  ser  el  caso.  Esta  descripción  debe  hacerse  de  manera  secuencial  indicando  el  lugar  donde  estaba  el  trabajador 

accidentado, qué estaba haciendo, cómo se produjo el accidente, agentes materiales asociados a cada fase del accidente y cuáles 

fueron las consecuencias del mismo 

 

¿Era su trabajo habitual?: Seleccionar si la actividad que estaba realizando es parte del trabajo habitual o no. 

 

Partes  lesionadas  del  cuerpo:  Describir  de  manera  general  las  partes  del  cuerpo  más  afectadas  como  consecuencia  del 

accidente. 

 

Persona que lo atendió inmediatamente: Registrar el nombre de la persona que socorrió al accidentado como primer auxilio. 

 

El accidentado fue trasladado a: Registrar el lugar de asistencia médica al que fue trasladado el trabajador accidentado luego 

del siniestro. 

5.  Información de Testigos:  

 

Ingresar los datos solicitados  que permitan ponerse en contacto con los testigos del accidente. 

CERTIFICACIONES: 

Firma y sello del patrono: Debe contener una firma original autorizada y el sello del lugar de trabajo 

Firma del denunciante: En caso de que la empresa no sea la que presenta el aviso registrar el nombre, número de 

cédula y firma de la persona que realiza la denuncia de accidente de trabajo

INFORME MÉDICO INICIAL: 

7.  Datos que debe llenar el médico que atendió al accidentado:  

 

Lugar de atención: Registrar el nombre del lugar en el que fue atendido el trabajador accidentado. 

 

Fecha  de  atención:  Ingresar  la  fecha  en  la  que  fue  atendido  el  trabajador  accidentado  en  formato  dd/mm/aaaa.  Ejemplo. 

17/11/2010 

 

Hora: Registrar la hora en la que fue atendido el trabajador accidentado. 

 

Presenta síntomas  de: Seleccionar el cuadro correspondiente si al momento del accidente, el trabajador accidentado, presenta 

los signos y síntomas que se indican. 

 

Otros datos. Seleccionar estos cuadros si el trabajador accidentado presenta las circunstancias que se indican. 

 

Descripción de lesiones: Registrar de forma detallada las lesiones que presento el trabajador accidentado en el momento de la 

atención. 

 

Unidad Médica que informa: Registrar el nombre de la unidad  médica que realiza este informe. 

 

Fecha que emite el informe: Registrar la fecha en la que se realiza este informe. 

 

Nombre del facultativo: Registrar el nombre del médico que realiza este informe. 

 

No. Cédula. Registrar el número de cédula del facultativo. 

 

No código médico: Registrar el código médico del facultativo que realizo este informe 

 



Similar:

Instructivo para formulario de accidente de trabajo datos generales: Identificación General de la Empresa iconSeguro general de riesgos del trabajo formulario de aviso de accidente de trabajo

Instructivo para formulario de accidente de trabajo datos generales: Identificación General de la Empresa iconPauta para procedimiento de actuación frente a la ocurrencia de un accidente del trabajo
Trabajo o un Accidente de Trayecto, cuyo propósito es que todos los funcionarios sepan cómo actuar en caso de que ocurra o les ocurra...
Instructivo para formulario de accidente de trabajo datos generales: Identificación General de la Empresa iconInstructivo Preparación de Nóminas
Accidente de trabajo o Enfermedad Profesional
Instructivo para formulario de accidente de trabajo datos generales: Identificación General de la Empresa iconSolicitud subcidio por accidente de trabajo f-00-048-005. doc
Me dirijo a Ud., a fin de comunicarle un accidente de trabajo, haciendo constar acerca del mismo los
Instructivo para formulario de accidente de trabajo datos generales: Identificación General de la Empresa icon1. Identificación general de la empresa: Identificación de la persona accidentada
Nombre o Razón Social: rnc
Instructivo para formulario de accidente de trabajo datos generales: Identificación General de la Empresa iconAcoso: identificación y tratamiento en el entorno laboral
Fremap mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social número 61, registrado en el Registro General...
Instructivo para formulario de accidente de trabajo datos generales: Identificación General de la Empresa iconFormulario de registro de proveedores – (Rev. Dec. 12) Sección Datos de la empresa e información general
Empresa matriz (Nombre legal y completo de la empresa/nombre oficialmente registrado)


Descargar 39.29 Kb.
Ver original pdf