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Cuestionario Médico para Uso de Respiradores por parte de los Empleados

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Cuestionario Médico para Uso de Respiradores por parte de los Empleados


Al empleado:


Puede leer (encierre una opción en un círculo): Sí / No


Su empleador debe permitirle responder este cuestionario durante la jornada laboral normal, o en un momento y en un lugar que sean convenientes para usted. Para mantener la confidencialidad, su empleador o supervisor no debe mirar o revisar sus respuestas, y su empleador debe indicarle cómo entregar o enviar este cuestionario al profesional de la salud que lo revisará.


Parte A. Sección 1. (Obligatoria) La siguiente información debe suministrarla cada empleado que haya sido seleccionado para usar cualquier tipo de respirador (en letra imprenta).

1. Fecha de hoy: ________________________________________________________________

2. Su nombre: __________________________________________________________________

3. Su edad (al año más cercano): ___________________________________________________

4. Sexo: Hombre / Mujer

5. Su altura: __________ mt. __________ cm.

6. Su peso: ____________ kg.

7. Su cargo: ______________________________________________________

8. Un número telefónico donde pueda contactarlo el profesional de la salud que revise este cuestionario (incluya el indicativo de área): ____________________________________________

9. La mejor hora para llamarlo(a) a este número: _______________________________________

  1. ¿Su empleador le señaló cómo comunicarse con el profesional de la salud que revisará el cuestionario (encierre una opción con un círculo): Sí / No

  2. Marque el tipo de respirador que usará (puede señalar más de una categoría):
    a. ______ Respirador desechable N, R o P (máscara de filtro, tipo sin cartucho únicamente).
    b. ______ Otro tipo (por ejemplo, tipo media cara o completo, purificación de aire alimentada, aire suministrado, aparato respiratorio autocontenido).

12. ¿Ha usado un respirador (encierre una opción en un círculo): Sí / No

En caso de que su respuesta sea "Sí", ¿de qué tipo(s)?:__________________________________


Parte A. Sección 2. (Obligatoria) Las preguntas 1 a 9 a continuación deben ser respondidas por cada empleado que haya sido seleccionado para usar cualquier tipo de respirador (encierre en un círculo "Sí" o "No").


1. ¿Actualmente fuma tabaco, o ha fumado en el último mes?: Sí / No

2. ¿Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?

  1. Apoplejías (convulsiones): Sí / No

  2. Diabetes (azúcar en la sangre): Sí / No

  3. Reacciones alérgicas que interfieran con la respiración: Sí / No

  4. Claustrofobia (miedo a estar en lugar cerrados): Sí / No

  5. Problemas con olores fuertes: Sí / No

3. ¿Alguna vez ha sufrido algunos de los siguientes problemas de los pulmones?

  1. Asbestosis: Sí / No

  2. Asma: Sí / No

  3. Bronquitis crónica: Sí / No

  4. Enfisema: Sí / No

  5. Neumonía: Sí / No

  6. Tuberculosis: Sí / No

  7. Silicosis: Sí / No

  8. Neumotórax (colapso pulmonar): Sí / No

  9. Cáncer de pulmón: Sí / No

  10. Costillas rotas: Sí / No

  11. Cualquier lesión o cirugía de pecho: Sí / No

  12. Cualquier otro problema pulmonar del que se le haya advertido: Sí / No

4. ¿En la actualidad padece alguno de los siguientes síntomas de dolencia pulmonar?

  1. Respiración entrecortada: Sí / No

  2. Falta de aire al caminar rápidamente en el piso llano o caminar subiendo una cuesta suave o inclinada: Sí / No

  3. Falta de aire al caminar junto a otras personas a un paso ordinario en terreno llano:

Sí /No

  1. Debe parar a respirar cuando camina a su paso en terreno llano: Sí / No

  2. Falta de aire al bañarse o vestirse Sí / No

  3. Falta de aire que interfiere con su trabajo: Sí / No

  4. Tos que produce flema (esputo espeso): Sí / No

  5. Tos que lo(a) despierta temprano en la mañana: Sí / No

  6. Tos que ocurre principalmente cuando está acostado(a): Sí / No

  7. Tos con sangre en el último mes: Sí / No

  8. Silbido asmático: Sí / No

  9. Silbido asmático que interfiere con su trabajo: Sí / No

  10. Dolor en el pecho cuando respira profundamente: Sí / No

  11. Cualquier otro síntoma que piense pueda estar relacionado con problemas de los pulmones: Sí / No

5. ¿Alguna vez ha presentado alguno de los siguientes problemas cardiacos o cardiovasculares?

  1. Infarto de miocardio: Sí / No

  2. Derrame cerebral: Sí / No

  3. Angina: Sí / No

  4. Insuficiencia cardiaca: Sí / No

  5. Inflamación de las piernas o los pies (no causados por caminata): Sí / No

  6. Arritmia cardiaca (latidos del corazón irregulares): Sí / No

  7. Hipertensión: Sí / No

  8. Cualquier otro problema cardiaco que se le haya advertido: Sí / No

6. ¿Alguna vez ha tenido alguno de los siguientes síntomas cardiovasculares o del corazón?

  1. Dolor frecuente u opresión en el pecho: Sí / No

  2. Dolor u opresión en el pecho durante la actividad física: Sí / No Dolor u opresión en el pecho que interfiere con su trabajo: Sí / No

  3. En los dos últimos años, ¿ha notado que el corazón salta o pierde el ritmo: Sí / No Agriera o indigestión no causada por la comida: Sí / No

  4. Cualquier otro síntoma que puede relacionar con problemas del corazón o circulatorios: Sí / No

  5. Agriera o indigestión no causada por la comida: Sí/ No

  6. Cualquier otro síntoma que puede relacionar con problemas del corazón o circulatorios: Sí/No

7. ¿Actualmente toma medicación para alguno de los siguientes problemas?

  1. Problemas respiratorios o pulmonares: Sí / No

  2. Problemas del corazón: Sí / No Presión arterial: Sí / No Ataques epilépticos (convulsiones): Sí / No

  3. Presión arterial: Sí/No

  4. Ataques epilépticos (convulsiones): Sí/No

8. Si ha usado un respirador, ¿alguna vez ha presentado alguno de los siguientes problemas?

(Si nunca ha usado un respirador, marque el espacio siguiente y pase a la pregunta 9.)

  1. Irritación ocular: Sí / No

  2. Alergias o salpullido en la piel: Sí / No

  3. Ansiedad: Sí / No

  4. Debilidad general o fatiga: Sí / No

  5. Cualquier otro problema que interfiera con el uso de un respirador: Sí / No


9. ¿Le gustaría hablar con el profesional de la salud que revise este cuestionario sobre las respuestas que ha consignado aquí?: Sí / No


Las preguntas 10 a 15 a continuación deben ser respondidas por cada empleado que haya sido seleccionado para usar bien sea un respirador de cara completa o un aparato de respiración autocontenido (SCBA, por sus siglas en inglés). Para los empleados que han sido seleccionados para usar otros tipos de respiradores, es voluntario responder estas preguntas.


10. ¿Alguna vez ha perdido la visión en algún ojo (de manera temporal o permanente): Sí / No

11. ¿En la actualidad tiene alguno de los siguientes problemas de visión?

  1. Usa lentes de contacto: Sí / No

  2. Usa lentes: Sí / No

  3. Daltonismo: Sí / No

  4. Cualquier otro problema ocular o de visión: Sí / No

12. ¿Alguna vez ha sufrido una lesión en los oídos, incluyendo la rotura de un tímpano: Sí / No

13. ¿Padece actualmente alguno de los siguientes problemas auditivos?

  1. Dificultad auditiva: Sí / No

  2. Usa ayudas auditivas: Sí / No

  3. Cualquier otro problema del oído o la audición: Sí / No

14. ¿Alguna vez ha sufrido una lesión en la espalda?: Sí / No

15. ¿Actualmente padece alguno de los siguientes problemas musculoesqueléticos?

  1. Debilidad en alguno de los brazos, manos, piernas o pies: Sí / No

  2. Dolor de espalda: Sí / No

  3. Dificultad para mover completamente los brazos y las piernas: Sí / No

  4. Dolor o rigidez en la cintura cuando se inclina atrás o adelante: Sí / No

  5. Dificultad para mover por completo la cabeza hacia arriba o hacia abajo: Sí / No

  6. Dificultad para mover por completo la cabeza de lado a lado: Sí / No

  7. Dificultad para doblar las rodillas: Sí / No

  8. Dificultad para ponerse en cuclillas hasta el suelo: Sí / No

  9. Subir escalas o una escalera cargando más de 25 libras: Sí / No

  10. Cualquier otro problema óseo o muscular que interfiera con el uso de un respirador: Sí / No


Parte B – Cualquiera de las siguientes preguntas y otras preguntas no incluidas pueden añadirse al cuestionario a discreción del profesional de la salud que revise el cuestionario.


1. En su actual trabajo, trabaja a grandes alturas (más de 1,5 m) o en un lugar que tenga menor cantidad de oxígeno de lo normal: Sí / No

En caso de que responda "Sí", ¿Experimenta sensaciones de vértigo, falta de aire, palpitaciones u otros síntomas cuando trabaja en estas condiciones?: Sí / No


2. En el trabajo o en su casa, ¿Ha estado expuesto(a) alguna vez a solventes tóxicos, químicos peligrosos transportados por el aire (a saber, gases, emanaciones o polvo), o ha tenido contacto cutáneo con químicos peligrosos?: Sí / No

En caso de responder "Sí", mencione los químicos si los conoce:___________________________


_______________________________________________________________________________


3. ¿Ha trabajado alguna vez con alguno de los siguientes materiales, o en las condiciones que se mencionan a continuación:

  1. Asbesto: Sí / No

  2. Sílice (por ejemplo, en granallado): Sí / No

  3. Tungsteno/cobalto (por ejemplo, molienda o fundición de este material): Sí / No

  4. Berilio: Sí / No

  5. Aluminio: Sí / No

  6. Carbón (por ejemplo, explotación minera): Sí / No

  7. Hierro: Sí / No

  8. Hojalata: Sí / No

  9. Entornos polvorientos: Sí / No

  10. Cualquiera otra exposición peligros: Sí / No


En caso de responder "Sí", describa a qué fue la exposición: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


4. Enumere cualquier trabajo secundario o actividad ocupacional alterna que tenga:

____________________________________________________________________________________________________________________________________


5. Enumere sus ocupaciones previas: ____________________________________________________________________________________________________________________________________


6. Enumere sus pasatiempos actuales y anteriores:

____________________________________________________________________________________________________________________________________


7. ¿Ha prestado servicio militar? Sí / No

En caso de que su respuesta sea "Sí", ¿Estuvo expuesto(a) a agentes químicos o biológicos (bien fuera en el entrenamiento o en combate)?: Sí / No


8. ¿Ha trabajado alguna vez en un equipo de materiales peligrosos —HAZMAT—? Sí / No


9. Además de medicación para problemas pulmonares y respiratorios, problemas del corazón, presión arterial y ataques epilépticos mencionados antes en este cuestionario, ¿Está tomando alguna otra medicación por cualquier motivo (incluyendo medicación de venta libre)?: Sí / No


En caso de que su respuesta sea “Sí”, señale qué medicamentos son, si los conoce:____________


_______________________________________________________________________________


10. ¿Usará cualquiera de los dispositivos siguientes con su(s) respirador(es)?

  1. Filtros HEPA: Sí / No

  2. Bombas (por ejemplo, máscaras de gas): Sí / No

  3. Cartuchos: Sí / No

11. ¿Con qué frecuencia se espera que use el(os) respirador(es) (encierre en un círculo "Sí" o "no" para todas las respuestas que se le apliquen)?:

  1. Sólo en escapes (sin rescate): Sí / No

  2. Sólo en rescates de emergencia: Sí / No

  3. Menos de 5 horas a la semana: Sí / No

  4. Menos de 2 horas al día: Sí / No

  5. De 2 a 4 horas al día: Sí / No

  6. Más de 4 horas al día: Sí / No

12. Durante el periodo en que esté usando el(os) respirador(es), su esfuerzo en el trabajo es:

  1. Suave (menos de 200 Kcal por hora): Sí / No


En caso de que su respuesta sea “Sí”, cuánto tiempo dura este periodo durante el turno promedio: ____________horas____________minutos


Ejemplos de un esfuerzo de trabajo suave son permanecer sentado(a) mientras escribe, digita, dibuja o realiza tareas de ensamblaje suaves; o permanece de pie operando un taladro de columna (1-3 libras) o controlando máquinas.

  1. Moderado (200 a 350 Kcal por hora): Sí / No

En caso de que su respuesta sea “Sí”, cuánto tiempo dura este periodo durante el turno promedio: ____________horas____________minutos


Ejemplos de un esfuerzo de trabajo moderado son permanecer sentado(a) mientras clava o archiva; conduce un camión o un bus en el tráfico urbano; está de pie al taladrar, clavar, realizar tareas de ensamblaje o transfiriendo una carga moderada (unas 35 libras) al nivel del tronco; camina sobre una superficie llana a unos 2 mph o desciende unos 5º a unos 3 mph; o empuja una carretilla de mano con una carga pesada (unas 100 libras) en una superficie plana.

c. Pesado (más de 350 Kcal por hora): Sí / No

En caso de que su respuesta sea “Sí”, cuánto tiempo dura este periodo durante el turno promedio: ____________horas____________minutos

Ejemplos de trabajo pesado son levantar cargas pesadas (alrededor de 50 libras) desde el suelo hasta la cintura o el hombro; trabajo en un muelle de carga; palear; permanecer de pie poniendo ladrillos o picando moldes fundidos; caminar hacia arriba 8º a unos 2 mph; subir escaleras con una carga pesada (unas 50 libras).

13. ¿Usará indumentaria o equipo de protección (además del respirador) cuando esté usando su respirador?: Sí / No

En caso de que su respuesta sea “Sí”, describa la indumentaria o el equipo de protección: _________________________________________________________________________

14. ¿Trabajará en condiciones de calor (temperaturas mayores de 77°F)?: Sí / No

15. ¿Trabajará en condiciones de humedad?: Sí / No

16. Describa el trabajo que hará mientras usa el(os) respirador(es):
_
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________

17. Describa cualquier condición especial o peligrosa que pudiera enfrentar al usar su(s) respirador(es) (por ejemplo, espacios cerrados, gases letales):
_
_________________________________________________________________
______________________________________________________
____________

18. Suministre la siguiente información, si la conoce, para cada sustancia tóxica a la que estará expuesto(a) al usar su(s) respirador(es):

Nombre de la primera sustancia tóxica: _______________________________________________

Nivel de exposición máxima estimada por turno:________________________________________

Duración de la exposición por turno:_________________________________________________

Nombre de la segunda sustancia tóxica:______________________________________________

Nivel de exposición máxima estimada por turno:________________________________________

Duración de la exposición por turno:_________________________________________________

Nombre de la tercera sustancia tóxica:_______________________________________________

Nivel de exposición máxima estimada por turno:________________________________________

Duración de la exposición por turno:_________________________________________________

Nombre de cualquiera otra sustancia tóxica a la que estará expuesto(a) mientras usa el respirador:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

19. Describa cualquier responsabilidad especial que tendrá mientras usa su(s) respirador(es), la cual pueda afectar la seguridad y el bienestar de otros (por ejemplo, rescate, seguridad):




Seguridad en Andamios




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