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Mentoria Creativa

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Formulario de Permiso para Ingreso al Programa




Padres : Favor de leer y devolver toda copia de esta forma a la escuela de su nino o nina. Por favor, no separe o desprenda ninguna forma adjunta. Favor de usar LETRA de MOLDE. Escriba sus iniciales y firma al final de esta forma.


Su hijo(a )_________________________________ ha sido seleccionado para participar en el Programa de Mentoria Creativa en ______________________________________. (nombre de la escuela )


Por favor, indique el area o areas en las cuales usted crea que su hijo(a) pueda recibir la ayuda de un mentor.

___auto-estima/confianza en simismo

___ confianza en otros

___ funcionamieto escolar atencion


___ sobreponer la timidez de clases

___ habilidad para relacionarse con otros

___ desarrollar talentos

___ sobreponer la agresividad

___ habilidad para prestar

___ comportamiento en el salon

____ Otras areas ___________________________________


Por favor, describa el ambiente o situacion en su hogar. Favor de marcar las areas que describan dicho ambiente. ( Esta seccion es opcional.)

_____ estudiante habita con ambos padres

de la familia/ guardian

_____ estudiante habita solamente con

su madre o solamente con su padre

_____ el padre o la madre del estudiante esta encarcelado

_____ estudiante es elegible para recibir almuerzo gratis o a precio reducido

_____ estudiante habita con otro miembro

_____ estudiante tiene _______ hermanos(as) (numero)

______ estudiante es parte del sistema de adopcion

______ la familia es elegible para recibir ayuda financiera para el Cuido de Ninos

_____ Otros comentarios _________________________________________________________


Cuales son los intereses o talentos de su hijo (a)?



Por favor, comparta cualquier informacion ( incluyendo informacion medica ) usted crea seria beneficiosa para el mentor de su hijo(a).




_____ Esta escuela utiliza un programa de estudiantes mentores o estudiantes de escuela superior.

Iniciales del Padre/Guardian ______________


Autorizo a “Connecting Generations” (Conectando Generaciones) a utilizar la foto de mi hijo(a), su imagen, su voz, y su primer nombre, con propositos de investigacion educativa, o con propositos de promocion.

Iniciales del Padre/Guardian _________________

Al firmar esta forma, usted :

  • otorga permiso a su hijo(a) a ser asignado a un Mentor Creativo

  • autoriza a la escuela a proveer informacion acerca de su hijo(a), y su trabajo escolar, que pueda ser pertinente a la participacion de este en el programa

  • otorga permiso a su hijo(a) a visitar a su mentor solamente en la escuela, o en actividades

auspiciadas por la escuela. Social media se prohibe.


Firma del Padre/Guardian _______________________________ Fecha ____________________

Favor de usar letra de molde: Nombre _____________________________________________

Correo electronico (e-mail) _____________________________________________________

____ Me gustaria recibir informacion actualizada acerca de “Connecting Generations” (Conectando Generaciones) a traves de mi correo electronico (e-mail).


Si necesita mas espacio, favor de incluir una hoja adicional de papel. El mentor recibira una copia de esta forma.



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