Página principal



Microsoft PowerPoint Formulario Farmacovigilancia ppt

Descargar 15.01 Kb.
Ver original pdf

Microsoft PowerPoint Formulario Farmacovigilancia ppt





Descargar 15.01 Kb.
Ver original pdf
Fecha de conversión28.07.2017
Tamaño15.01 Kb.

MINISTERIO DE SALUD - SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA

Formulario de Sospechas de Reacciones Adversas

FORMULARIO CONFIDENCIAL

1. DATOS DEL PACIENTE: Nombre _____________________Cédula ___________Edad ____Sexo____Peso_____Talla_____ 

Antecedentes de importancia: Marque la que corresponda.

1-

Recuperado sin secuelas, 

2-

Recuperado con secuelas, 

3-Aún c

on síntomas, 

4-

Ameritó tratamiento, 

5-

Ameritó hospitalización o la prolongó,  

6-

Afectó el embarazo, 

7-

Produjo Malformaciones, 

8-

Muerte  

9-

No sabe  

10-

Otras (especifique

Final

Inicio

Consecuencias de la reacción

coloque el número que mejor 

corresponda  ver abajo

Fechas

2. REACCIÓN (ES) ADVERSA (S)

Se produjo la reacción con 

una sola dosis

Si_____            No_____

Readministró el  medicamento 

sospechoso

Si_____            No_____

Reapareció

la  reacción  al 

readministrarse 

el 

medicamento sospechoso

Si_____            No_____

Suspendió

el 

uso 

del 

medicamento sospechoso

Si_____            No_____

Desapareció la  reacción  al 

suspender 

el 

uso 

del 

medicamento sospechoso

Si_____            No_____

Disminuyó la dosis de 

medicamento sospechoso

Si_____            No_____

Desapareció la reacción al 

disminuir la dosis

Si_____            No_____

3. ACTUACIÓN ANTE LA SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA

2.

1.

Diagnóstico que motiva la 

prescripción

Fecha de Término

Fecha de Inicio

Dosis, Vía y Frecuencia  

de Administración

Nombre Comercial Nombre Genérico

4. DATO (S)  MEDICAMENTO (S) SOSPECHOSO (S)

(Si el tratamiento es crónico indíquelo)

Diagnóstico que motiva la 

prescripción

Fecha de Término

Fecha de Inicio

Dosis,  Vía y Frecuencia  

de Administración

Medicamentos

5. OTROS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE UTILIZA (incluyendo terapias alternativas o medicina tradicional, medicamentos 

prescritos, automedicación, etc.)

6

. Observaciones (Datos de Laboratorio y otros) 

Notificador (Profesión)  M 

Otros ___________

Nombre del Notificador: ____________________________

Instalación de Salud: _______________________________

Tel/Fax: ____________ Firma: _______________________

Puede enviar por fax (512-9196) para iniciar los trámites o al

e-mail 

fvigilancia@minsa.gob.pa

. También puede enviarlo al

Apartado postal 06812, Panamá 0816. Nota: se deberá en-

viar el formulario original, si lo envía por fax o e-mail.

Alergias, Cual:________

Embarazo, Semanas____

Alcohol, Frecuencia______

Drogas, Cuál _________

Disfunción Hepática

Disfunción Renal

Diabetes

HTA

Tabaquismo, Frecuencia_______ 

PA ___________ 

T°________

FC ___________

FR __________

Otros: ____________________



Similar:

Microsoft PowerPoint Formulario Farmacovigilancia ppt iconMicrosoft PowerPoint 2 Rellenar formulario solicitud inicial 2011. ppt

Microsoft PowerPoint Formulario Farmacovigilancia ppt iconMicrosoft PowerPoint Chile ppt

Microsoft PowerPoint Formulario Farmacovigilancia ppt iconMicrosoft PowerPoint Cursoajax ppt

Microsoft PowerPoint Formulario Farmacovigilancia ppt iconMicrosoft PowerPoint ProcedimientoEntregaClavessl ppt

Microsoft PowerPoint Formulario Farmacovigilancia ppt iconMicrosoft PowerPoint php0607. ppt

Microsoft PowerPoint Formulario Farmacovigilancia ppt iconMicrosoft PowerPoint Presentacion sofofa v1 ppt

Microsoft PowerPoint Formulario Farmacovigilancia ppt iconMicrosoft PowerPoint retencion en la fuente ica ppt

Microsoft PowerPoint Formulario Farmacovigilancia ppt iconMicrosoft PowerPoint Formulacion de Quimica Inorganica ppt

Microsoft PowerPoint Formulario Farmacovigilancia ppt iconMicrosoft PowerPoint 03- clave Fiscal caba ppt

Microsoft PowerPoint Formulario Farmacovigilancia ppt iconMicrosoft PowerPoint tema ppt [Modo de compatibilidad]



Descargar 15.01 Kb.
Ver original pdf