MINISTERIO DE SALUD - SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA
Formulario de Sospechas de Reacciones Adversas
FORMULARIO CONFIDENCIAL
1. DATOS DEL PACIENTE: Nombre _____________________Cédula ___________Edad ____Sexo____Peso_____Talla_____
Antecedentes de importancia: Marque la que corresponda.
1-
Recuperado sin secuelas,
2-
Recuperado con secuelas,
3-Aún c
on síntomas,
4-
Ameritó tratamiento,
5-
Ameritó hospitalización o la prolongó,
6-
Afectó el embarazo,
7-
Produjo Malformaciones,
8-
Muerte
9-
No sabe
10-
Otras (especifique
Final
Inicio
Consecuencias de la reacción
coloque el número que mejor
corresponda ver abajo
Fechas
2. REACCIÓN (ES) ADVERSA (S)
Se produjo la reacción con
una sola dosis
Si_____ No_____
Readministró el medicamento
sospechoso
Si_____ No_____
Reapareció
la reacción al
readministrarse
el
medicamento sospechoso
Si_____ No_____
Suspendió
el
uso
del
medicamento sospechoso
Si_____ No_____
Desapareció la reacción al
suspender
el
uso
del
medicamento sospechoso
Si_____ No_____
Disminuyó la dosis de
medicamento sospechoso
Si_____ No_____
Desapareció la reacción al
disminuir la dosis
Si_____ No_____
3. ACTUACIÓN ANTE LA SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA
2.
1.
Diagnóstico que motiva la
prescripción
Fecha de Término
Fecha de Inicio
Dosis, Vía y Frecuencia
de Administración
Nombre Comercial Nombre Genérico
4. DATO (S) MEDICAMENTO (S) SOSPECHOSO (S)
(Si el tratamiento es crónico indíquelo)
Diagnóstico que motiva la
prescripción
Fecha de Término
Fecha de Inicio
Dosis, Vía y Frecuencia
de Administración
Medicamentos
5. OTROS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE UTILIZA (incluyendo terapias alternativas o medicina tradicional, medicamentos
prescritos, automedicación, etc.)
6
. Observaciones (Datos de Laboratorio y otros)
Notificador (Profesión) M
F
E
Otros ___________
Nombre del Notificador: ____________________________
Instalación de Salud: _______________________________
Tel/Fax: ____________ Firma: _______________________
Puede enviar por fax (512-9196) para iniciar los trámites o al
e-mail
fvigilancia@minsa.gob.pa
. También puede enviarlo al
Apartado postal 06812, Panamá 0816. Nota: se deberá en-
viar el formulario original, si lo envía por fax o e-mail.
Alergias, Cual:________
Embarazo, Semanas____
Alcohol, Frecuencia______
Drogas, Cuál _________
Disfunción Hepática
Disfunción Renal
Diabetes
HTA
Tabaquismo, Frecuencia_______
PA ___________
T°________
FC ___________
FR __________
Otros: ____________________
