8.
Firma
El/la abajo firmante declara haber contestado a todas las preguntas de manera completa y verídica.
Las prestaciones otorgadas en base a informaciones o declaraciones inexactas deberán ser devueltas.
Lugar y fecha
_________________________________________________
Firma del/de la solicitante o de su representante
_________________________________________________
Si el/la solicitante está bajo tutela, indicar el apellido, el nombre y la dirección del tutor :
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
9.
Poder (facultativo)
El/la solicitante otorga un poder a :
Apellidos, Nombre
Dirección
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
para representarlo/la, actuar en su nombre y recibir las notificaciones y los documentos :
únicamente para la presente solicitud
hasta revocación
Fecha
________________________________
Firma
del/de la solicitante
________________________________
Firma
del mandatario
Adjuntar una copia de la carta de identidad
10.
Documentos a adjuntar a la solicitud (copias)
Ponga por favor una cruz delante de los documentos que adjunta al formulario
Documentos oficiales que testifiquen :
la identidad de todas las personas mencionadas en la solicitud
(pasaporte, carta de identidad, acta de nacimiento, libro de familia, etc.)
la nacionalidad del/de la solicitante (pasaporte, certificado de naturalización, etc.)
la fecha de nacimiento y de fallecimiento de todas las personas mencionadas en la solicitud
la/las fecha(s) de matrimonio(s) y de divorcio(s) del/de la solicitante
acta de adopción o de atribución de la patria potestad
Otros : ……………………………………………………………………………………..
En caso de no adjuntar los siguientes documentos, el período de seguro en Suiza será determinado mediante un procedimiento
simplificado :
tarjeta/s del seguro de vejez AVS/AHV
libreta de sellos AVS/AHV para los estudiantes (originales)
certificados de residencia o de domicilio en Suiza
certificados de los trabajos realizados en Suiza
11.
Autoridad competente para la tramitación de la solicitud (no atañe a los asegurados de nacionalidad suiza)
La Autoridad competente para el trámite de la solicitud certifica que las informaciones indicadas por el/la solicitante en los
apartados 1, 4, 6 y 7 del presente formulario son exactas y que los documentos adjuntados son conformes.
Lugar y fecha
______________________
Firma y sello de la Autoridad competente
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Observaciones : _________________________________________________________________________________________
