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8. 

Firma 

 

El/la abajo firmante declara haber contestado a todas las preguntas de manera completa y verídica.  

Las prestaciones otorgadas en base a informaciones o declaraciones inexactas deberán ser devueltas. 

 

Lugar y fecha  

 

 

_________________________________________________ 

 

 

Firma del/de la solicitante o de su representante 

 

 

_________________________________________________ 

 

 

Si el/la solicitante está bajo tutela, indicar el apellido, el nombre y la dirección del tutor : 

 

_____________________________________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________________

 

 

9. 

 

Poder (facultativo) 

 

El/la solicitante otorga un poder a : 

 

Apellidos, Nombre 

 

Dirección 

____________________________________________________________________________________ 

 

____________________________________________________________________________________ 

 

para representarlo/la, actuar en su nombre y recibir las notificaciones y los documentos : 

 



únicamente para la presente solicitud  



hasta revocación 

 

Fecha 

 

 

 

 

________________________________ 

Firma 

del/de la solicitante 

 

  

 

________________________________ 

Firma 

del mandatario  

Adjuntar una copia de la carta de identidad

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. 

 

Documentos a adjuntar a la solicitud (copias) 

Ponga por favor una cruz delante de los documentos que adjunta al formulario 

 

 

Documentos oficiales que testifiquen :  

 

 

 la identidad de todas las personas mencionadas en la solicitud  

     

    (pasaporte, carta de identidad, acta de nacimiento, libro de familia, etc.) 

 

 la nacionalidad del/de la solicitante (pasaporte, certificado de naturalización, etc.) 

 

 la fecha de nacimiento y de fallecimiento de todas las personas mencionadas en la solicitud  

 

 la/las fecha(s) de matrimonio(s) y de divorcio(s) del/de la solicitante 

 

 acta de adopción o de atribución de la patria potestad 

 

 Otros : …………………………………………………………………………………….. 

 

 

En caso de no adjuntar los siguientes documentos, el período de seguro en Suiza será determinado mediante un procedimiento 

        simplificado : 

 

 

 tarjeta/s del seguro de vejez AVS/AHV 

 

 libreta de sellos AVS/AHV para los estudiantes (originales)  

 certificados de residencia o de domicilio en Suiza  

 certificados de los trabajos realizados en Suiza 

 

11. 

 

Autoridad competente para la tramitación de la solicitud (no atañe a los asegurados de nacionalidad suiza) 

 

La Autoridad competente para el trámite de la solicitud certifica que las informaciones indicadas por el/la solicitante en los 

apartados 1, 4, 6 y 7 del presente formulario son exactas y que los documentos adjuntados son conformes. 

 

Lugar y fecha 

 

 

 

______________________ 

 

 

 

Firma y sello de la Autoridad competente 

 

 

 

---------------------------------------------------------------------------------------------------- 

Observaciones : _________________________________________________________________________________________ 


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