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DATOS   PERSONALES 

APELLIDO y Nombre: 

Fecha de Nac :   ........ / ........ / ........ 

D.N.I.  Nº

:

 

Llevar fotocopia. 

Domicilio : 

Cód. Post.: 

Localidad: 

Teléfono: 

Correo electrónico: 

Apellido y Nombre del papá: 

Apellido y Nombre de la mamá: 

Celular del papá: 

Celular de la mamá: 

Otros teléfonos alternativos: 

DATOS  DE  SALUD 

Obra Social : 

Nº de Afiliado : 

Grupo Sanguíneo: 

Factor RH : 

¿Padece o padeció convulsiones?   

SI / NO  Causas: 

En caso afirmativo, indicar medidas a tomar: 

 

¿Tiene problemas de coagulación?   

SI / NO  Causas: 

En caso afirmativo, indicar medidas a tomar: 

 

¿Padece o padeció reacciones alérgicas?    SI / NO  Causas: 

Medicación que no puede recibir: 

¿Realiza Tratamiento por alguna enfermedad crónica o eventual?   SI / NO  ¿Cuál? 

Detallar medicación, dosis y momentos a suministrar 

¿Puede realizar actividad física? 

¿Necesita alguna dieta especial? 

SI / NO

 

¿De qué tipo?: 

 

¿Tiene la vacuna antitetánica? 

SI / NO 

Fecha del último refuerzo: 

 ……/ …../ ….. 

OTROS COMENTARIOS  SIGNIFICATIVOS: 

ACERCA  DEL  CAMPAMENTO 

¿Cómo te enteraste del campamento? 

 

web 

 

folleto 

amigo/a 

familiar 

Iglesia 

Otro 

¿Asistís a alguna iglesia?   

SI / NO 

Cual: 

¿Es la primera vez que participás en un campamento de LAGRAM? 

SI / NO

 

Año de tu 1° campa: 

Declaro que los datos consignados en la presente ficha tienen carácter de declaración jurada y se ajustan a la realidad. Asimismo, los 

mantendré actualizados en caso de variar alguno de ellos. 

Firma del Padre – Madre o Tutor …………………………………………..     Aclaración………………………………………….. 

Tipo y N ° de documento:  ………………………………..…………………     Fecha:  …………………………………………….. 


AUTORIZACIÓN 

Por la presente autorizo a mi hijo/aYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY 

DNI  Nº  YYYYYYYYY  a  participar  del  campamento  a  realizarse  en  el  Parque 

Cristiano “El Sembrador”, sito en la localidad de Máximo Paz, Pcia. de Bs. As.  desde el día 

YYYal YYY del mes de YYYYYYYYY.. del año YY, organizado por el Equipo 

de LAGRAM. 

A tal efecto declaro expresamente: 

1. Que ejerzo la tenencia y patria potestad sobre el nombrado menor, sin restricción de ninguna especie.

2. Que en pleno ejercicio de mi patria potestad otorgo voluntaria y transitoriamente la guarda sobre mi hijo/a a

los dirigentes responsables de LAGRAM  para que en forma indistinta, conjunta o individualmente ejerzan la

guarda  que  en  este  escrito  se  les  otorga,  desde  la  partida  del  contingente,  lugares  de  destino  y  hasta  el

regreso y restitución del autorizado.

3. Que la guarda que conferimos, involucra la facultad de hacer atender médicamente  y/o trasladar al menor si

así resultare necesario, a juicio de las personas que ejercen esta guarda provisoria, entendiéndose que esta

facultad, es para cualquier fase de atención necesaria a exclusivo criterio medico incluyendo la quirúrgica o la

eventual  internación  en  establecimientos  hospitalarios,  suministros  de  medicamentos  y/o  derivación

necesaria. NOTA: los dirigentes se comprometen a dar aviso a los padres por todos los medios disponibles y

en la medida de lo posible, antes de tomar una decisión.

4. Asumo  la  total  responsabilidad,  por  los  hechos  o  actos  que  realice  el  menor  durante  la  vigencia  de  esta

autorización y guarda, las que no disminuyen en forma alguna dicha responsabilidad.

5. Las  personas  a  cargo  de  la  guarda  del  menor  no  serán  responsables  de  los  objetos  u  otros  elementos  de

valor que los menores puedan llevar y no sean necesarios para la participación y desarrollo del evento.

PARTICIPARÁ EN: 

10 a 12: 

13 a 15:

 

16 a 18:

TOMA EL MICRO  EN: 

Constitución: 

Villa Real: 

Témperley:

Firma del

 Adulto Responsable  ………………………………..     Aclaración…………………………………………..

 Tipo y N ° de documento:  ………………………………..…………………     Fecha:  ……………………………………….. 

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6. Autorizo la utilización de imágenes, fotos y videos del menor, los que serán destinados netamente a fines de

promoción de las actividades de LAGRAM


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