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Microsoft Word db-450 Spanish Information Sheet version 3-07. doc

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DB-450 Spanish Information Sheet (3-07)                                                                                            www.wcb.ny.gov 

GUÍA PARA LLENAR EL FORMULARIO DB-450, 

NOTIFICACIÓN Y CONSTANCIA DE LA SOLICITUD DE LOS BENEFICIOS POR 

INCAPACIDAD 

 

(GUIDE TO COMPLETING FORM DB-450, 

 NOTICE AND PROOF OF CLAIM FOR DISABILITY BENEFITS) 

 

Esta guía pretende ayudarles a las personas que hablan español como primer idioma a llenar el Formulario DB-450, 

que  se  usa  con  mayor  frecuencia  para  solicitar  los  beneficios  por  incapacidad  del  Estado  de  Nueva  York  (por 

lesiones o enfermedades sufridas fuera del trabajo).  Contiene una traducción de las instrucciones y preguntas que 

deberá  responder  en  el  formulario.    Si  puede,  llene  la  Parte  A  del  Formulario  DB-450  en  inglés  y  siga  las 

instrucciones que se brindan a continuación para presentar la solicitud.  El proveedor de servicios de salud que le 

brinde asistencia médica deberá llenar la Parte B ubicada al dorso del formulario antes de que usted lo presente.  No 

presente esta guía junto con la solicitud.   

 

 

CLAIMANT’S INSTRUCTIONS

 / INSTRUCCIONES PARA EL RECLAMANTE 

 

LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES. 

 

1.  USE ESTE FORMULARIO SI SE ENFERMA O QUEDA INCAPACITADO 

MIENTRAS ESTÉ EMPLEADO O DENTRO 

DE  LAS  CUATRO  (4)  SEMANAS  POSTERIORES  AL  CESE  LABORAL.  USE  EL  FORMULARIO  DB-300  SI  SE 

ENFERMA  O  QUEDA  INCAPACITADO 

LUEGO  DE  HABER  ESTADO  DESEMPLEADO  MÁS  DE  CUATRO  (4) 

SEMANAS.

 

 

2.  DEBE LLENAR TODOS LOS PUNTOS DE LA PARTE A: LA 

“DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE”. SEA PRECISO.  

TODAS LAS FECHAS. 

 

 

3.  NO  DEJE  DE  FECHAR  NI  FIRMAR  SU  SOLICITUD  (CONSULTE  EL  PUNTO  12).  SI  NO  PUEDE  FIRMAR  ESTE 

FORMULARIO  DE  SOLICITUD,  SU  REPRESENTANTE  PUEDE  HACERLO  EN  SU  NOMBRE.  EN  TAL  CASO,  EL 

NOMBRE,  LA  DIRECCIÓN  Y  LA  RELACIÓN  CON  EL  REPRESENTANTE  DEBERÁ  ANOTARSE  DEBAJO  DE  LA 

FIRMA.

 

 

4. 

NO ENVÍE POR CORREO ESTA SOLICITUD ANTES DE QUE SU PROFESIONAL DE ASISTENCIA MÉDICA HAYA 

LLENADO Y FIRMADO LA PARTE B: LA “DECLARACIÓN DEL PROFESIONAL DE ASISTENCIA MÉDICA". 

 

 

5.  DEBERÁ  ENVIAR  LA  SOLICITUD  LLENA 

DENTRO  DE  LOS  TREINTA  (30)  DÍAS  DE  HABERSE  ENFERMADO  O 

HABER  QUEDADO  INCAPACITADO  A  SU  ÚLTIMO  EMPLEADOR  O  A  LA  ASEGURADORA  DE  SU  ÚLTIMO 

EMPLEADOR. 

 

 

6.  ANTES DE ENVIARLO, SÁQUELE UNA COPIA AL FORMULARIO LLENO PARA SU ARCHIVO. 

 

 

PART A  -  CLAIMANT’S STATEMENT (Please Print or Type) ANSWER ALL QUESTIONS 

PARTE  A:  DECLARACIÓN  DEL  RECLAMANTE  (escriba  con  letra  de  imprenta  o  a  máquina).  RESPONDA 

TODAS LAS PREGUNTAS 

 

1.  My name is……….(First)..….(Middle)......(Last).  Me llamo...……….(Primer nombre)……..(Segundo)...... 

.....(Apellido).  Escriba su número de seguro social en los recuadros ubicados al final de punto 1.

 

 

2.  Address…..(Number).…(Street)….(City or Town)….(State)….(Zip Code)….(Apartment No.)  

Dirección…..(Número).…(Calle)….(Ciudad o Pueblo)….(Estado)….(Código postal)….(Nº de apartamento)     

 

3.  Telephone Number……………. Número telefónico…………….

 

 

4.  Date of Birth……………..  Fecha de nacimiento…………….. 

 

 

5.  Married (check one)   Yes      No            Casado (marque una opción)   Sí      No 

 

6.  My disability is (if injury, also state how, when and where it occurred)………………………………………... 

 

La incapacidad que padezco es (si es una lesión, también indique cómo, cuándo y dónde      

      ocurrió)………………….. 

 

7. 

I became disabled on.....(month)....(day)....(year).   Quedé incapacitado el.....(mes)....(día)....(año).

 

 

7a.  I worked on that day     Yes        No  

       7a. Trabajé ese día     Sí        No  

 

7b.  I have since worked for wages or profit      Yes       No   If “Yes,” give dates.................................. 

 

7b.  Desde entonces he trabajado percibiendo un sueldo o ganancias    Sí       No   Si responde “Sí,”  

 

       indique las fechas.................................. 

 

8.  Give name of last employer.  If more than one employer during the last eight (8) weeks, name all  employers.

 

EMPLOYER’S

 

DATES OF EMPLOYMENT

 

BUSINESS NAME

 

BUSINESS 

ADDRESS

 

TELEPHONE NO.

 

FROM                   THROUGH  

 

 

 

 

Month    Day   Year

Month    Day   Year

 

AVERAGE WEEKLY 

WAGES (Include 

bonuses, tips, 

commissions, 

reasonable value of 

board, rent, etc.

 

 

Indique el nombre del último empleador.  Si tuvo más de un empleador en las últimas ocho (8) semanas, 

menciónelos a todos los empleadores.

 

DATOS DEL EMPLEADOR

 

FECHAS DE TRABAJO

 

NOMBRE DE LA 

EMPRESA

 

DIRECCIÓN DE LA 

EMPRESA

 

Nº TELEFÓNICO

 

DESDE                   HASTA  

 

 

 

 

Mes    Día   Año

 

Mes    Día   Año

 

SALARIOS 

SEMANALES 

PROMEDIOS (incluya 

bonificaciones, 

propinas, comisiones, 

valor razonable de 

viáticos, renta, etc.)

 

 

9.  My job is or was.............(occupation).................. Name of union and local number, if member....................

 

      Mi trabajo consiste o consistía en.............(ocupación).................. Nombre del gremio sindical y número local, 

 

si integrara uno,....................

 

 


DB-450 Spanish Information Sheet (3-07)                                                                                        www.wcb.ny.gov 

 

 

10. 

 For the period of disability covered by this claim 

 

 Durante el período de incapacidad que abarca esta solicitud

 

               

 

a.  Are you receiving wages, salary or separation pay...............  Yes        No 

 

a.  ¿Está percibiendo sueldo, salario o indemnización por despido?...............  Sí        No 

               

 

b.  Are you receiving or claiming:

   

 

b.  ¿Está percibiendo o solicitando

     

 

        

 

    (1) Workers’ compensation for work-connected disability.............   Yes        No 

                 (1) Una Indemnización por accidentes de trabajo por incapacidad vinculada al trabajo?...   Sí      No 

 

                 (2) Unemployment Insurance benefits..............   Yes        No     

                 (2) Los beneficios del seguro de desempleo?..............   Sí        No          

    

      

    

                 (3) Damages for personal injury....................   Yes        No 

                 (3) Una indemnización por lesiones corporales....................   Sí        No 

 

                 (4) Benefits under the Federal Social Security Act for long-term disability..........   Yes        No 

    (4) Los beneficios  otorgadas según la Ley Federal de Seguro Social por incapacidad prolongada?..........

 

  Sí        No 

 

 

IF “YES” IS CHECKED IN ANY OF THE ITEMS IN 10a OR 10b, COMPLETE THE FOLLOWING: 

 

I have    received        claimed   from.........................for the period .......(date)..... to ..... (date).......  

 

             SI MARCÓ “SÍ” EN LOS PUNTOS 10a O 10b, LLENE LO SIGUIENTE: 

 

He    percibido        solicitado   de.........................desde.......(fecha)..... hasta ..... (fecha)....... 

 

 

11. I have received disability benefits for another period or periods of disability within the 52 weeks immediately 

before my present disability began..........   Yes         No 

He percibido beneficios por incapacidad que padecí durante otro/s período/s dentro de las 52 semanas 

inmediatamente anteriores al inicio de mi incapacidad actual..........   Sí         No 

 

If “Yes”, fill in the following: I have been paid by ........................... from....(date).... to ....(date)....

 

Si respondió “Sí,” llene lo siguiente: ........................... me ha pagado desde....(fecha).... hasta ....(fecha)....

 

 

12. I have read the instructions above. I hereby claim Disability Benefits and certify that for the period  

 

covered by this claim I was disabled; and that the foregoing statements, including any accompanying 

 

statements, are to the best of my knowledge true and complete.

 

 

He leído las instrucciones anteriores. Por medio del presente documento, solicito los beneficios por 

Incapacidad y certifico que he padecido incapacidad durante el período que abarca esta solicitud y que las 

declaraciones anteriores, y también las que se adjuntan, son verdaderas y completas según mi leal saber y 

entender.

 

 

ANY PERSON WHO KNOWINGLY AND WITH INTENT TO DEFRAUD PRESENTS, CAUSES TO BE PRESENTED, OR 

PREPARES WITH KNOWLEDGE OR BELIEF THAT IT WILL BE PRESENTED TO OR BY AN INSURER, OR SELF-

INSURER, ANY INFORMATION CONTAINING ANY FALSE MATERIAL STATEMENT OR CONCEALS ANY MATERIAL 

FACT SHALL BE GUILTY OF A CRIME AND SUBJECT TO SUBSTANTIAL FINES AND IMPRISONMENT.

 

 

CUALQUIER PERSONA QUE, A SABIENDAS Y CON EL PROPÓSITO DE DEFRAUDAR PRESENTE, ORDENE 

PRESENTAR O PREPARE INFORMACIÓN QUE CONTENGA DECLARACIONES FALSAS U OCULTE DATOS 

RELEVANTES, SABIENDO O CREYENDO QUE SERÁ ENTREGADA A UNA COMPAÑÍA DE SEGUROS, O 

AUTOASEGURADORA, O PRESENTADA POR LA MISMA, SERÁ CULPABLE DE UN DELITO Y ESTARÁ SUJETO A  

CONSIDERABLES MULTAS Y PRISIÓN.

 

 

 

Claim signed on..............(date).....................................(signature)..................................... 

 

La solicitud se firmó el ..............(fecha).....................................(firma)..................................... 

 

 

If signed by other than claimant, print below: name, address, and relationship of representative. 

 

Si la firma otra persona que no sea el solicitante, escriba a continuación: nombre, dirección y relación con el 

representante. 

 

 

Disclosure of Information: 

The  Board  will  not  disclose  any  information  about  your  case  to  any  unauthorized  party 

without your consent. If you choose to have such information disclosed to an unauthorized party, you must file with the 

Board an original signed Form OC-110A, Claimant's Authorization to Disclose Workers' Compensation Records, or an 

original signed, notarized authorization letter. You may telephone your local WCB office to have Form OC-110A sent to 

you,  or  you  may  download  it  from  our  web  page,  www.wcb.ny.gov.  It  can  be  found  under  the  heading  Common 

Forms Online. Mail the completed authorization form or letter to the address given below.

 

Divulgación De La Información: La Junta No Divulgará Información Sobre Su Caso A Ninguna Parte No Autorizada Sin 

Su Consentimiento.

 Si Usted Decide Divulgar Tal Información A Una Parte No Autorizada, Deberá Presentar Ante La 

Junta Una Copia Original Firmada Del Formulario OC-110A,

 “Autorización Del Reclamante Para Divulgar Información De 

La Indemnización Laboral  ”, O Una Carta De Autorización Original, Firmada Y Certificada Ante Notario.

 Puede Llamar 

Por Teléfono A La Oficina Local De WCB

 (Del Inglés Worker’s Compensation Board, Junta De Compensación Laboral) 

Para  Solicitar  Que  Le  Envíen  El  Formulario  OC-110A

  O  Lo  Puede  Descargar  De  Nuestra  Página  Electrónica, 

Www.Wcb.Ny.Gov.

 Está Publicado Bajo El Título Formularios En Línea De Uso Habitual (Common Forms Online). 

Envíe Por Correo El Formulario O Carta De Autorización Llenos A La Dirección Que Se Brinda A Continuación. 

 



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