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FECHA BAJA 

INGRESOS BRUTOS / EFECTORES 

 

 

RUBRO 3: DOMICILIO FISCAL

CALLE:   

 

 

 

           

 

Nº                   

Piso: 

 

Dpto.: 

Teléfono: 

  E-Mail: 

LOCALIDAD: 

  DEPARTAMENTO: 

  PROVINCIA: 

  C.P.: 

CALLE:   

 

 

 

           

 

Nº                   

Piso: 

 

Dpto.: 

RUBRO 4: DOMICILIO DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL

Teléfono: 

  E-Mail: 

LOCALIDAD: 

  DEPARTAMENTO: 

  PROVINCIA: 

  C.P.: 

RUBRO 2; APELLIDO Y NOMBRE

APELLIDO 

APELLIDO MATERNO 

 

 

 

      APELLIDO CASADA 

NOMBRES 

FECHA DE 

NACIMIENTO 

           SEXO 

NACIONALIDAD 

ARG. 

EXT. 

TIPO Y NRO DE DOCUMENTO 

.................................................... 

                   FIRMA 

RUBRO 5:DETALLE DE ACTIVIDADES

   

Actividad Principal   

 

 

 

 

Exento 

LEY 

Código 

actividad 

 

FECHA  INICIO 

RESERVADO PARA CERTIFICACION DE FIRMA 

Certifico que la firma que antecede pertenece al/a Sr./Sra........................................................................................... 

 

Firma y aclaración 

PERSONA FISICA                               MONOTRIBUTO   SOCIAL / EFECTOR 

SOLICITUD DE                 

INSCRIPCION 

 

MODIFICACION                                     BAJA 

A23 / E 

 INGRESOS BRUTOS -  EFECTORES - 

 

 

 

 

 

FECHA Y SELLO 

DE RECEPCION 

RUBRO 1: INGRESOS BRUTOS 

CUIT:  

FECHA  INICIO 

9779

OBSERVACIONES:

 

El que suscribe............................................................................................................................ en su carácter de 

 

…... .......................................declara que los datos consignados en el formulario son correctos, completos y que 

la presente se ha confeccionado sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener siendo fiel expresión de la 

verdad.- 

LUGAR Y FECHA ............................................................................ 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

 

B

T

 

 

FECHA  INICIO 

 

FECHA BAJA 

INGRESOS BRUTOS / EFECTORES 

 

 

RUBRO 3: DOMICILIO FISCAL

CALLE:   

 

 

 

           

 

Nº                   

Piso: 

 

Dpto.: 

Teléfono: 

  E-Mail: 

LOCALIDAD: 

  DEPARTAMENTO: 

  PROVINCIA: 

  C.P.: 

CALLE:   

 

 

 

           

 

Nº                   

Piso: 

 

Dpto.: 

RUBRO 4: DOMICILIO DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL

Teléfono: 

  E-Mail: 

LOCALIDAD: 

  DEPARTAMENTO: 

  PROVINCIA: 

  C.P.: 

RUBRO 2; APELLIDO Y NOMBRE

APELLIDO 

APELLIDO MATERNO 

 

 

 

      APELLIDO CASADA 

NOMBRES 

FECHA DE 

NACIMIENTO 

           SEXO 

NACIONALIDAD 

ARG. 

EXT. 

TIPO Y NRO DE DOCUMENTO 

 

El que suscribe.............................................................................................................................. en su carácter de 

 

 ...............................................declara que los datos consignados en el formulario son correctos, completos y que 

la presente se ha confeccionado sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener siendo fiel expresión de la 

verdad.- 

LUGAR Y FECHA ............................................................................ 

................................................... 

                   FIRMA 

RUBRO 5:DETALLE DE ACTIVIDADES

   

Actividad Principal   

 

 

 

 

Exento 

LEY 

Código 

actividad 

 

FECHA  INICIO 

RESERVADO PARA CERTIFICACION DE FIRMA 

Certifico que la firma que antecede pertenece al/a Sr./Sra........................................................................................... 

 

Firma y aclaración 

PERSONA FISICA                               MONOTRIBUTO   SOCIAL / EFECTOR 

SOLICITUD DE                 

INSCRIPCION 

 

MODIFICACION                                     BAJA 

A23 / E 

 INGRESOS BRUTOS -  EFECTORES - 

 

 

 

 

 

FECHA Y SELLO 

DE RECEPCION 

RUBRO 1: INGRESOS BRUTOS 

CUIT:  

9779

OBSERVACIONES:



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