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Formulari

Formulari o 

(22)

(22)

: HEPATITIS B

: HEPATITIS B   

 

NOTA: 

Los datos deben estar completos y con letra clara legible,  lo cual agilizará el trámite, evitando demora 

Nombre y Apellido                                                                                                    

Beneficiario Nº                                                                                  Fecha Nac.      /         / 

Diagnóstico CIE 10 (principal y secundario) respaldatorio de la prescripción 

 

 

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA 

Fecha de inicio de la enfermedad 

/             / 

 

Descripción cuadro clínico: 

 

 

 

 

 

 

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (adjuntar fotocopia de los informes firmada por bioquímico) 

Estudio 

Fecha 

Resultado 

Estudio 

Fecha 

Resultado 

HBsAg 

 

 

ALT 

 

 

HBeAg 

 

 

AST 

 

 

Anti HBe 

 

 

Bilirrubina 

 

 

Anti HBc 

 

 

Plaquetas 

 

 

DNA HBV 

 

 

Tiempo protromb.   

 

Anti HAV 

 

 

Albúmina 

 

 

Anti HCV 

 

 

Biopsia hepática *   

 

Anti HDV 

 

 

Genotipo 

 

 

Serología HIV  

 

 

FAL 

 

 

* En caso de B24 CIE 10, codificar acorde OMS. 

* Biopsia hepática: no obligatoria 

 

TRATAMIENTOS  FARMACOLÓGICOS PREVIOS 

Droga 

Dosis 

Tiempo 

Resultados 

Droga 

Dosis 

Tiempo 

Resultados 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FARMACO SOLICITADO POR VÍA DE EXCEPCIÓN * 

Droga 

Presentación 

Dosis 

Cantidad envases/ mes 

 

 

 

 

 

* Monodroga  SÍ / NO   Asociada con: 

 

 

 

 

Duración estimada del tratamiento: 

 

Tel 

Fax 

 

 

 

Lugar y fecha                          Firma y sello médico especialista 

 

Mail 

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