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Formulario 

Formulario 

(5)

(5)

: INMUNOSUPRESORES PARA TRANSPLANTADOS

: INMUNOSUPRESORES PARA TRANSPLANTADOS   

 

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA 

Fecha de Tx       /        /                                 Vivo         Cadavérico        

Órgano....................................................... 

 

Peso………………….. TA………..…… Edema…………….. Otros………………………………………………….. 

 

Antecedentes clínicos.......................................................................................................................................... 

 

............................................................................................................................................................................. 

 

 

 

EVOLUCION POST TX 

Evolución post Tx inmediata:    

Buena          Regular       

   Mala          

 

Complicaciones inmediatas:  

 

Rech. Ag.             Infección           Otras           

 

Internación desde               /        /               

 

              hasta            /        /       

Adjuntar fotocopia del protocolo quirúrgico 

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PREVIO (consignar drogas y dosis en mg/día) 

Inducción………………………………………………………………………………………………………………….…

……………………………………………………………………………………………………………………………….. 

.............................................................................................................................................................................. 

Evolución...............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................... 

............................................................................................................................................................................... 

Mantenimiento....................................................................................................................................................... 

...............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................... 

  

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ACTUAL 

Droga 

Presentación 

Dosis diaria 

Cantidad envases/ mes 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nombre y Apellido                                                                                       

Beneficiario Nº                                                                      Fecha Nac.     /         / 

Centro de Tx 

Tel.

 

 

Fax

 

 

 

 

 

 

 

 

Lugar y fecha                        Firma y sello del médico especialista

 

Mail

 

 

NOTA: 

Los datos deben estar completos y con letra clara legible,  lo cual agilizará el trámite, evitando demora

 

INICIO 


 

 

 



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