Microsoft Word Formulario 6-inmunosupresores transplantados renovacion doc

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Formulario
: INMUNOSUPRESORES PARA TRANS

Formulario

(6)

: INMUNOSUPRESORES PARA TRANS

: INMUNOSUPRESORES PARA TRANS PLANTADOS

PLANTADOS

DATOS CLINICOS

Fecha de Tx / / Vivo Cadavérico

Órgano...............................................

Peso.................TA……………Edema…………….. Otros………………………………………………….................

EVOLUCION POST TX (se deben remitir datos actualizados cada 3 meses)

Función injerto:

Buena Regular Mala

Rechazos: AG CR Deterioro FG Biopsia: Sí

Complicaciones..……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

ULTIMAS DETERMINACIONES DE LABORATORIO (adjuntar protocolos firmados por el bioquímico)

Hto.

Fecha

Valor

Dosaje FK

Fecha

Valor

Rto. GB

Dosaje everol.

Uremia

Dosaje srl.

Creatininemia

Cl. creatinina

Dosaje CyA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ACTUAL

Droga

Presentación

Dosis diaria

Cantidad envases/ mes

Todo cambio de tratamiento (drogas o dosis diarias) debe justificarse y documentarse con los estudios complementarios pertinentes.

Adjuntar receta oficial PAMI.

Nombre y Apellido

Beneficiario Nº Fecha Nac. / /

Centro de Tx

Tel.

Fax

Lugar y fecha Firma y sello del médico especialista

Mail

NOTA:

Los datos deben estar completos y con letra clara legible, lo cual agilizará el trámite, evitando demora

RENOVACION

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