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Microsoft Word Formulario 6-inmunosupresores transplantados renovacion doc

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Formulario 

Formulario 

(6)

(6)

: INMUNOSUPRESORES PARA TRANS

: INMUNOSUPRESORES PARA TRANS PLANTADOS

PLANTADOS   

 

.  

 

DATOS CLINICOS 

Fecha de Tx           /         /                          Vivo            Cadavérico             

   Órgano............................................... 

 

Peso.................TA……………Edema…………….. Otros…………………………………………………................. 

 

 

 

EVOLUCION POST TX (se deben remitir datos actualizados cada 3 meses) 

Función injerto:   

Buena                      Regular                   Mala         

 

Rechazos:          AG                       CR               Deterioro FG                                                Biopsia:    Sí         

No    

 

Complicaciones..……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………….. 

 

 

 

ULTIMAS DETERMINACIONES DE LABORATORIO (adjuntar protocolos firmados por el bioquímico) 

Hto. 

Fecha 

Valor 

Dosaje FK 

Fecha 

Valor 

Rto. GB 

 

 

Dosaje everol. 

 

 

Uremia 

 

 

Dosaje srl. 

 

 

Creatininemia 

 

 

Cl. creatinina 

 

 

Dosaje CyA 

 

 

 

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ACTUAL 

Droga 

Presentación 

Dosis diaria 

Cantidad envases/ mes 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Todo cambio de tratamiento (drogas o dosis diarias) debe justificarse y documentarse con los estudios complementarios pertinentes. 

 

Adjuntar receta oficial PAMI. 

 

 

Nombre y Apellido                                                                                       

Beneficiario Nº                                                                      Fecha Nac.     /         / 

Centro de Tx 

Tel.

 

 

Fax

 

 

Lugar y fecha                             Firma y sello del médico especialista 

 

Mail

 

 

NOTA: 

Los datos deben estar completos y con letra clara legible,  lo cual agilizará el trámite, evitando demora

 

RENOVACION 



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