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Microsoft Word Formulario 8-dietoterapicos doc

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Nombre y Apellido                                                                                              

Beneficiario Nº                                                                                    Fecha Nac.      /         / 

Diagnóstico CIE 10 principal y secundario (respaldatorio de la prescripción): 

 

 

Resumen  de  HC:  grado  de  desnutrición,    descripción  del  cuadro  clínico  actual.  Anexar  protocolos  de  valores 

informados. Fundamentación del suplemento dietario, frente al empleo de alimentos frescos procesados. 

  

  

  

  

 

 

 

 

 

 

  

Parámetros antropométricos 

edad                                                           

peso actual                                                  

pliegue tricipital                                  

sexo 

peso ideal                                                    

circunf. brazo                                     

talla                                                                

peso hace 3 meses                                     

 

IMC                                                                         

peso seco (en dializados)                           

 

Parámetros bioquímicos (adjuntar protocolos de laboratorio firmados por el bioquímico) 

albúmina 

colesterolemia 

calcio (en IRC) 

proteinas totales 

trigliceridemia 

fósforo (en IRC) 

linfocitos 

transferrina 

potasio (en IRC) 

glucemia 

creatininemia 

Cl. creatinina (en IRC) 

hemograma 

uremia 

Hb A1c (en DBT) 

Requerimientos nutricionales 

valor calórico total                                                                    

cal 

fósforo (en IRC) 

H de C                                                                                     

g %                   

calcio (en IRC) 

Proteínas                                                                                 

g %            

sodio (en IRC) 

Grasas                                                                                     

g %            

potasio (en IRC) 

% VCT a cubrir c/ el dietoterápico 

tiempo estimado de suplementación 

Vía de alimentación actual  

oral 

yeyunostomía 

parenteral 

SNG 

gastrostomía 

otra 

Dietoterápico solicitado por vía de excepción 

Específico 

Presentación 

Dosis diaria 

Cantidad env./ mes 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tel 

Fax 

Lugar y fecha                                             Firma y sello del médico  

Mail 

NOTA: Los datos deben estar completos y con letra clara legible,  lo cual agilizará el trámite evitando demoras 

 

Formulario 

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(8)

(8)

: DIETOTERÁPICO

: DIETOTERÁPICO SS  

            

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