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Microsoft Word Formulario de Solicitud para el Programa Materno doc

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FORMULARIO DE SOLICITUD PARA EL PROGRAMA MATERNO- INFANTIL 

      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 .............................................................................                 .............................................. 

        

                                                                     Firma del Médico                                                         Sello 

 

CENTRO DE ATENCIÓN AL AFILIADO 0 800 888 2776 – Email: comunicaciones.apross@cba.gov.ar 

DATOS DE LA AFILIADA 

N° Afiliada 

 

Apellido y Nombre 

 

N° Documento 

 

Fecha de Nac. 

    /    /         

Domicilio 

 

Localidad  

CP 

 

Estudios Ninguno 

{

 

Estado  Civil 

Casada 

{

Provincia  

 

Primario 

{

 

 Unión 

Estable 

{

Teléfonos*  

 

Secundario 

{

 

 Soltera 

{

Es Alfabeta 

  Si 

{

      No 

{

 

 Universitario 

{

 

 Otro 

{

DATOS DEL PROFESIONAL A CARGO 

Apellido y Nombre   

N° Matrícula 

 

Teléfono 

 

Domicilio  

DATOS DEL EMBARAZO 

FUM      /    /         

FPP 

    /    /         

Grupo sanguíneo y Factor 

 

Embarazo múltiple 

 

No Sabe 

{

  Previa al embarazo 

{

 

Si 

{

  VDRL  

+  

{

        

-  

{

          

No se hizo 

{

 

Vacuna 

Antirrubéola 

En el embarazo 

{

 

No 

{

 

Vacuna 

Antitetánica 

No 

{

  CHAGAS 

Si  

{

        

No 

{

        

No se Hizo 

{

 

Hemoglobina 

 

Glucemia en Ayuna 

 

Peso antes del Embarazo 

 

Talla 

 

Factores de Riesgo 

Socio culturales 

Parto prematuro/neonato de bajo peso al nacer (<2.5kg) 

  Si 

{

    No 

{

 

Tabaquismo 

  Si 

{

    No 

{

 

Antecedentes de nacidos muertos 

  Si 

{

    No 

{

 

Alcoholismo 

  Si 

{

    No 

{

 

Antecedentes de recién nacidos con parálisis cerebral, 

Uso de Drogas Ilícitas 

  Si 

{

    No 

{

 

trauma al nacer, anomalías congénitas, retraso mental. 

  Si 

{

    No 

{

 

Antecedentes Familiares 

Preeclampsia/Eclampsia 

  Si 

{

    No 

{

 

Diabetes 

  Si 

{

    No 

{

 

Gestaciones Múltiples 

  Si 

{

    No 

{

 

Hipertensión Arterial 

  Si 

{

    No 

{

 

Antecedentes Patológicos Personales 

Tuberculosis Pulmonar 

  Si 

{

    No 

{

 

Insuficiencia renal crónica 

  Si 

{

    No 

{

 

Enfermedades hereditarias de coagulopatías  

  Si 

{

    No 

{

 

Cardiopatía congénita 

  Si 

{

    No 

{

 

Antecedentes de Embarazos previos 

Hipertensión 

  Si 

{

    No 

{

 

Diabetes mellitus 

  Si 

{

    No 

{

 

Enfermedades autoinmunes (LES, AR, Otras) 

  Si 

{

    No 

{

 

Incompatibilidad de Rhesus 

  Si 

{

    No 

{

 

Anemia crónica 

  Si 

{

    No 

{

 

Enfermedad de transmisión sexual 

  Si 

{

    No 

{

 

Hipotiroidismo 

  Si 

{

    No 

{

 

Hipertiroidismo 

  Si 

{

    No 

{

 

 

 

Fin del embarazo anterior: ___/___/______ 

Estados hipercoagulables 

  Si 

{

    No 

{

 

Medicación 

Dosis de Ácido Fólico 

  1mg 

{

 

5mg 

{

 

10mg 

{

 

Otros Medicamentos 

 

Monodroga 

Marca Sugerida 

Dosis diaria 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Observaciones/ Otros datos clínicos relevantes  

   

 

 

 


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