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REQUERIMIENTO DE INFORMACIÓN PARA TOMADORES RG 230/2011 U.I.F.– “ Personas Jurídicas” 

Lugar:                                                                                                                                  Fecha:          /        /                                    

 

Razón Social:…………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 

 

Inscripción Registral:    Número:………………………………………………………….Fecha de Inscripción:……..../………./……….. 

 

Fecha del contrato o escritura de constitución de la Sociedad:    ……..../………./……….. 

 

CUIT:………-…………………….…..-……….    Actividad Principal:………………………………….……………………………………………… 

 

Domicilio Legal:…………………………………………………………………………………….Localidad:………………………………………… 

 

Código Postal:…………………………………………………………………………………….Provincia:………………………………………… 

 

Teléfono sede social:……………………………………Correo electrónico:…………………………………………………………………… 

 

Se deberá Adjuntar: 

[A] Copia del Estatuto Social actualizado 

[B] 

Copia del Acta del Órgano decisorio designando al representante legal que firma el presente documento. 

 

Para los casos en que el monto de primas anuales del negocio sea igual o superior a los $ 40.000 

Se deberá adicionar: 

a)  La Identificación de las autoridades de la Sociedad 

b)  La Determinación de la titularidad del Capital Social 

c)  La Identificación de las personas que directa o indirectamente ejercen el control de la Sociedad 

d)  Copia del Acta del Órgano decisorio designando a las autoridades 

___________________________________________________________________________________________

 

 

DECLARACIÓN JURADA SOBRE VERACIDAD DE LOS DATOS 

Declaro  bajo  juramento  que  los  datos  consignados  en  el  presente  formulario  son  fidedignos  y  responden  a  la  verdad, 

comprometiéndome a notificar en forma fehaciente cualquier modificación que se produjera en relación a los mismos. 

 

DECLARACIÓN JURADA SOBRE LICITUD Y ORIGEN DE FONDOS – Resolución U.I.F  230/2011 

En cumplimiento de lo dispuesto por la Unidad de Información Financiera (U.I.F.), por la presente, declaro bajo juramento 

que  los  fondos  y  los  valores  que  se  utilizan  para  realizar  el/  los  pago/s  de  la/s  prima/s  correspondiente/s  al  trámite  se 

seguro  al  que  se  adjunta  la  presente,  provienen  de  ingresos  lícitos  y  que  no  guardan  ninguna  relación  con  ninguna 

operación o actividad ilícita.* 

*

 

Cuando el  monto de primas del negocio  sea  igual o  superior  a  los  $ 80.000, se deberá justificar  el origen lícito de los 

fondos mediante: (a) Balance certificado por  Contador Público y CPCE; (b) Documentación Bancaria; (c) DDJJ de Ganancias 

; (d) Cualquier otro que justifique el origen lícito de los fondos. 

 

DECLARACIÓN JURADA SOBRE EL CUMPLIMIENTO DE LAS DISPOSICIONES VIGENTES EN MATERIA DE PREVENCIÓN DE 

LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO [1] 

[1] Solo para el caso de que el tomador sea otro Sujeto Obligado 

El Tomador es Sujeto Obligado?:

  SI          NO 

En caso afirmativo:

 

Declaro bajo Juramento, que como Sujeto Obligado de acuerdo a lo estipulado por el Art 20, de la Ley 25.246, cumplo con 

todas las disposiciones vigentes en materia de Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo. 

 

 

_______________________________________ 

Firma y Aclaración 

 

                                                                                                                                              POLITICA DE PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO 

 

 

 



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