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Microsoft Word formulario querella etica(aprobado en reun08302016)rev08302016

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FORMULARIO  DE

  

QUERELLA* 

                 Fecha de Querella: 

 

               Fecha de Incidente: 

 

Lugar del Incidente: 

            Testigo del Incidente: 

                                                        (si aplica)

 

 

        Nombre del Querellante: 

                   (persona que presenta la queja) 

 

                          Edad y Sexo: 

 

                

F    

 M 

                             Ocupación: 

 

 

                                         

Retirado:                         

 

  Incapacitado: 

(razón) 

 

 

                    Dirección Postal: 

 

                    Dirección Física: 

 

        Teléfono(s) y Facsímile: 

 

       Móvil (celular): 

 

Correo Electrónico/(email): 

    Correo Electrónico (e-mail):opcional) 

    Plan de Salud: 

Seguro del Gobierno

(nombre)

 

Seguro Privado: 

 (nombre)

 

No tiene plan:

 

  CFSE:

 

ACAA:

 

NOMBRE DE QUERELLADO: 

                  (profesional de la salud/médico)

   

          Dirección Postal, Física y  

          teléfonos del Querellado: 

 

 

 

Reclamación ante Tribunal de Justicia o Agencia  

administrativa del Gobierno u otro foro: 

                   

SI

   

 

NO 

Si contesta en afirmativa indique el nombre de la    

agencia y fecha de reclamación. 

NOTA: 

El Consejo de Ética y Procedimientos Disciplinarios no recibirá ninguna querella ni dará curso a ninguna investigación o procedimiento disciplinario 

cuando el asunto del que trate la querella se encuentre ante la consideración de otro foro con poder de adjudicación sobre dicho asunto, excepto cuando el 

querellado consienta o cuando el asunto sea revestido de un alto interés público (Artículo 3.1.1 del Reglamento del Consejo).  Cuando de la faz de la 

querella surja claramente que la misma no tiene mérito alguno, que el Consejo no tiene jurisdicción sobre el asunto planteado o que el asunto de que trata 

la  querella  se  encuentra  ante  la consideración  de  otro  foro con  poder  de  adjudicación sobre  dicho  asunto,  el Consejo podrá desestimar la querella sin 

investigar ni escuchar más a ninguna de las partes. (Artículo 3.1.5 del Reglamento del Consejo).

 

 

                                                               

                                                              ____________________________ 

                                                                        Firma del Querellante 

*

Este formulario de Querella deberá estar completado en todas sus partes para ser procesado, incluyendo la “Declaración 

Jurada” debidamente firmada ante notario público. 

                                                                    

CONSEJO DE ÉTICA Y PROCEDIMIENTOS DISCIPLINARIOS 

Colegio de Médicos-Cirujanos de Puerto Rico 

P.O. Box 70169  San Juan, Puerto Rico  00936 / e-mail: etica@colegiomedicopr.org 

Tels: (787) 751-5979•751-6699•751-6670•751-7120 Fax: (787) 751-6592 • (787) 281-7669 

 


 

          

 

 

En testimonio de lo cual, juro y subscribo la presente en _______________________, Puerto Rico 

hoy, _____ de __________________ de __________. 

 

Afidávit Núm. ___________ 

 

       Jurado y suscrito ante mi por __________________________________, de las circunstancias 

personales  expresadas.     En  ________________________,  Puerto  Rico  hoy,  ________  de 

_____________________ de __________. 

                    

                    (Sello Notarial)                                   

                                                  

                                                                                                                         Abogado-Notario

 

       

Rev. 30ago2016 

           

*

Este formulario “Querella” deberá estar completado en todas sus partes para ser procesado, incluyendo la 

         “Declaración  Jurada” debidamente firmada ante notario público.

 

   CONSEJO

 

DE ÉTICA Y PROCEDIMIENTOS DISCIPLINARIOS 

Colegio de Médicos-Cirujanos de Puerto Rico 

P.O. Box 70169  San Juan, Puerto Rico  00936 • e-mail: etica@colegiomedicopr.org 

Tels: (787) 751-5979 • 751-6699 • 751-6670 • 751-7120 Fax: (787) 751-6592 • (787) 281-7669 

 

 

Continuación de *QUERELLA 

Describa a continuación los hechos que constituyen una violación a alguna norma positiva o doctrinal de ética 

profesional: 

[De necesitar espacio adicional, puede continuar al reverso de este formulario. Si posee una carta explicativa, 

otro documento o evidencia, puede incluirlo a este formulario.]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                    Firma de Querella 

                             Fecha de Querella

 



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