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3

OPS/OMS/HCV/PANAFTOSA    -   FAO 

6.1. Formulario de denuncia de enfermedades 

SENASA/Perú.  


Datos Prediales

12 Propietario Predio (Nombres y Apellidos)

13 DNI

o'

RUC

FORMATO DE NOTIFICACION

14 Propietario de Animales (Nombres y Apellidos)

15 DNI

o'

RUC

Ubicación Geográfica

01 Departamento

16 Unidad Catastral (PETT)

17

Tipo Crianza

Intensiva

Semi Extensiva

Extensiva

Transhumante

02 Provincia

18 Tipo Explotación

Aves

Reproductores

Postura Comercial

Carne

Leche

Carne

Mixta

Recría

Otros

Crianza Familiar

Combate

03 Distrito

05 Localidad

19 USPIRA

20 Fuente de Información

21

Nom/Raz. Soc. Fuente Notificante

Coordenadas

22 Medio

23 Nombre/Cargo Persona Notificante

06 Lat.

07 Log,

08 Alt.

Oral

Rad.

Escr.

Teléfono

Otros

09 Referencia

24 Motivo Denuncia

25 Fecha Notificación

26 Fecha Estimada Inicio EpisodIo

27 Fecha Verificac. Notificación

10 Certeza de Ubicación Geográfica

11 Archivo GPS

28 Sospecha

Alta (GPS)

Media

Baja (Manual)

Si

No

Evaluación Clínica de Animales Enfermos

41

42

43

44

Poblacion Animal

Categoría de Animales Enfermos

Especie

Identificación Animal

Signos Clínicos

Lesiones

29

30

31

32

33

34

Anim.

35

36

37

38

39

40

Especie

Sanos

Enfermos

Muertos

TOTAL

CASOS

Examinados

Bovinos

Ovinos

Caprinos

Camelidos

Porcinos

Equidos

Aves

Otros

Ultimos Movimientos de la Población Animal y Productos antes de la Notificación

Seguimiento de Anim. Enfermos / Observados

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

Departamento

Provincia

Distrito

Localidad

Tipo

Especie

Producto Agropec.

Unid. Med. Cantidad

Fecha

Fecha

Estado

Especie

Identificac. Animal Afectado

Toma de Muestra

Calendario Sanitario   

Si

No

61

62

63

64

65

66

67 Responsa.

68

69

70

71

72

73

74

75

76

Especie

Cantidad 

Tipo de Muestra

Sexo

Edad

Examen Solicitado

F. Colección

F. Envío

Medio

Especie 

Anim. Vac. Prevención Enferme.

Fecha

Lote

Nº Certificado

Medidas Sanitarias

77 Especie(s):

    Desinfección

Sacrificio

10

Interdicción

Cuarentena

           Tratamiento

          Vacunación

78 Enfermedad

79 Otras Acciones Realizadas / Comentarios

Datos Epidemiológicos

80 Area Afectada

82 Origen Agente

81 Población Animales Susceptibles

83 Vías de Transmisión

Clase 3

Cantidad

Clase 2

Cantidad

04 Ubigeo

Cantidad

Clase 1

Movimie.

Enf/Com

Datos Generales de Notificación

Toma de Muestra

DGSA - DVZ

001 - DOE

Medico Veterinario

SENASA

I

S

A

P

S

N

A

P

A

P

I

S

I

S

S

N

S

N

S

P

S

N

A

A

P

S

I

S

S

N

S

N

T

A

T

A

T

A

T

A

T

A

T

A


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