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4

OPS/OMS/HCV/PANAFTOSA    -   FAO 

6.2. Formulario de denuncia de enfermedades México. 


1. PROPIETARIO 

No

No

No

SI

SI

NO

NO

SI

NO

POBLAC. TOTAL

NO. ENFERMOS

Días

9. FORMA DE PRESENTACION

Día

Año

Mes

Año

11. ENVIARON MUESTRAS A LABORAT.

*  Adjuntar mapa indicando la ubicación de la explotación y cómo llegar a ella

7. DURACION CUADRO CLINICO

ESPECIES (S)

AGUDA

12. CONFIRMACION LABORATORIO

Mes

10. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO :

FECHA DE ENVIO

ING. AGRON.

TEC. PECUAR.

OTRO

PARTICULAR

AUTORIZADO

APROBADO

Deleg./Mpio.

Estado

Localidad/Colonia

CORREO ELECTRONICO

CRONICA

SOBREAGUDA

DOMICILIO

6. CASOS EN HUMANOS :

13. DATOS DEL LABORATORIO

LADA Y TEL :

LADA Y TEL :

Municipio

Estado

NOMBRE

OFICIAL

Calle

Localidad/Colonia

Deleg./Mpio.

Calle

Localidad/Colonia

LADA Y TEL :

Apellido paterno

Materno

Nombre (s)

JOVENES

ADULTOS

LADA Y TEL :

4. CENSO AL MOMENTO DE LA NOTIFICACION

8. FECHA INICIO ENFER.

Deleg./Mpio.

Estado

FIN ZOOTEC.:

I. IDENTIFICACION

Año

DOMICILIO :

ENCARGADO

OTRO

NOMBRE

Nombre (s)

S I V E 01

DOMICILIO

2. RESPONSABLE DE LA NOTIFICACION

MVZ

Día

Mes

Apellido paterno

Materno

Estado

IDENTIFICACION

Especie

D.D.R.

Estado

5. SIGNOS

Materno

Nombre (s)

FAX

OTRO MEDIO

MEDIO UTILIZADO

TELEFONO

Apellido paterno

DEPENDENCIA

CARGO

III. RECEPCION DE LA NOTIFICACION OFICIAL

NOMBRE

CUANTOS

PRINCIPALES SINTOMAS :

SERVICIO NACIONAL DE SANIDAD, INOCUIDAD Y CALIDAD AGROALIMENTARIA

DIRECCION GENERAL DE SALUD ANIMAL

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

FORMATO DE NOTIFICACION

NO. MUERTOS

II. DATOS DEL PROBLEMA

Calle

Tecnific.

DOMICILIO *

Traspatio

3. NOMBRE DE LA UNIDAD

TIPO EXPLOTACION :

JOVENES

ADULTOS

JOVENES

ADULTOS

Día

Mes

Año

Día

FECHA DE CONFIRMA

SECRETARIA DE AGRICULTURA

GANADERIA, DESARROLLO RURAL

PESCA Y ALIMENTACION


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