Página principal



Microsoft Word S. Os. F. 53. 01 Solicitud de Reembolso de Gastos doc

Descargar 97.33 Kb.
Ver original pdf

Microsoft Word S. Os. F. 53. 01 Solicitud de Reembolso de Gastos doc





Descargar 97.33 Kb.
Ver original pdf
Página1/3
Fecha de conversión07.07.2017
Tamaño97.33 Kb.
  1   2   3

SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS

A CUMPLIMENTAR POR EL CLIENTE. POR FAVOR, EN LETRAS MAYÚSCULAS 

VER INSTRUCCIONES AL DORSO

 

 

 

 

S.OS.F.53/01 

Cía. de Seguros Adeslas, S.A. - Príncipe de Vergara, 110 - 28002 Madrid · C.I.F. A-40/001430· Inscrita en el R.M de Madrid. Tomo 50, folio 1, hoja M 968. C.I.F. A-40001430 

 

Nº DE SOLICITUD

 

 

 

TELEFONO 24 HORAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE 

902 200 200

 

 

RECUERDE 

 

Nº DE ASEGURADO

 

 

Adjunte siempre Facturas Originales detalladas. 

 

En caso de Pruebas Complementarias es imprescindible adjuntar Prescripción Médica.

 

 

En caso de Asistencia Hospitalaria, es imprescindible adjuntar Informe Clínico.

 

 

 

 

 

 DATOS DEL ASEGURADO QUE HA RECIBIDO ASISTENCIA SANITARIA (PACIENTE) 

 

 Apellidos 

 Nombre 

 

   

   

 

  Domicilio 

  Población 

 

   

   

 

  Código Postal 

  Teléfono Fijo 

  Teléfono Móvil                          (1)    Correo Electrónico                                                     (1)    N.I.F 

 

   

   

 

 

    

 

 

(1) Marcar con una  

X

 vía de contacto preferente para comunicaciones de reembolsos

 

 

 

 

 DATOS DE FACTURACIÓN 

Nº 

Prescrip. 

Médica 

N.I.F. del Facultativo ó 

C.I.F. Centro Asistencial 

Número Factura 

Fecha Factura 

Concepto - Acto Asistencial 

Importe Factura 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10 

 

 

 

 

 

 

De esta cantidad se indemnizará al Asegurado el importe correspondiente según las Condiciones de la Póliza  

TOTAL: 

 

 

 

 

OTROS DOCUMENTOS APORTADOS (A cumplimentar por Cliente) 

 Hospitalización informe clínico de alta                                                                                

 Traducción Facturas                            

 Informe Médico ( en caso necesario)                                                                                  

 Facturas  Originales 

 Otros Documentos :

 

 

 DATOS BANCARIOS PARA INGRESO DE REEMBOLSO 

Cumplimentar en caso de que sean distintos a la domiciliación de recibos de prima.

 

   

 

 

 

   

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Titular de la Cuenta   

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

   

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Banco 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

   

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Sucursal 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

   

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Banco

 

 

 

 

 

Sucursal 

 

 

Dígitos de 

Control 

 

Cuenta 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

   

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 DATOS A CUMPLIMENTAR POR LA COMPAÑÍA

 

 

 

Oficina Receptora 

Oficina Tramitadora 

Código Delegación Receptora 

 

 

 

 

 

 

 

Código Oficina Entrega 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sello y Fecha

 

 

 

Sello y Fecha

 

Canal de Entrada:   

 Presencial     

 Correo     

 C. Certificado Nº ___________________________

 Otros  

 Vº Bº Delegado 

     Fdo.:…………………………………………………….Fecha

 

 

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), Compañía de Seguros Adeslas, S.A. (ADESLAS) informa al asegurado 

solicitante del reembolso, que los datos contenidos en el presente documento serán objeto de tratamiento en un fichero del que ADESLAS es responsable y cuya finalidad es dar cumplimiento al 

contrato de seguro de asistencia sanitaria suscrito, verificando su derecho al reembolso solicitado y cuantificando su importe. Asimismo ADESLAS le informará mediante el oportuno mensaje a través 

de SMS o correo electrónico al teléfono y/o dirección indicada por Ud., del estado de tramitación en que se encuentra la presente solicitud. El solicitante podrá dirigirse a ADESLAS, calle Príncipe de 

Vergara, 110 28002 Madrid, para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos previstos en la LOPD. 

 

 

El abajo firmante declara que son ciertos todos 

los datos que figuran en el impreso y son 

auténticos los documentos aportados 

El Cliente o su Representación Legal 

Firma y Fecha 

ORIGINAL PARA ADESLAS

 

 


  1   2   3

Similar:

Microsoft Word S. Os. F. 53. 01 Solicitud de Reembolso de Gastos doc iconSolicitud de reembolso de gastos médicos
Solicitud de reembolso para el personal de carabineros de chile, cargas familiares y de salud, por concepto del seguro colectivo...
Microsoft Word S. Os. F. 53. 01 Solicitud de Reembolso de Gastos doc iconModelo solicitud de reembolso de gastos de traslado año 2018
Por concepto de reembolso de: transporte hospedaje como consecuencia del accidente de trabajo o enfermedad
Microsoft Word S. Os. F. 53. 01 Solicitud de Reembolso de Gastos doc iconMicrosoft Word folleto 50 versión abril sin pg de modicicaciones 2013 doc
La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información...
Microsoft Word S. Os. F. 53. 01 Solicitud de Reembolso de Gastos doc iconCómo solicitar un reembolso de su cuenta de atención médica
Este formulario solo debe utilizarse para solicitar el reembolso de gastos de atención médica. Para ver una lista detallada de gastos...
Microsoft Word S. Os. F. 53. 01 Solicitud de Reembolso de Gastos doc iconFormulario solicitud reembolso gastos medicos 2
Declaro que la información detallada es verdadera y faculto a la Compañía de Seguros
Microsoft Word S. Os. F. 53. 01 Solicitud de Reembolso de Gastos doc iconFormulario solicitud reembolso gastos dentales 3
Declaro que la información detallada es verdadera y faculto a la Compañía de Seguros
Microsoft Word S. Os. F. 53. 01 Solicitud de Reembolso de Gastos doc iconMicrosoft Word formulario de relcamaci\323n de gastos m\311dicos doc
Para evitar demoras innecesarias en el proceso de su reclamo conteste todas las preguntas detalladamente
Microsoft Word S. Os. F. 53. 01 Solicitud de Reembolso de Gastos doc iconMicrosoft Word gahe-focem 2009 acta01 ane10 es nomencladGastosfocem-gasto doc
El clasificador de gastos cumple un rol clave en la etapa de formulación de los proyec
Microsoft Word S. Os. F. 53. 01 Solicitud de Reembolso de Gastos doc iconMicrosoft Word hk sample 01pl 0210 span doc
Enumere los gastos mensuales relacionados con su negocio, incluyendo el monto en dólares. Por ejemplo: equipo
Microsoft Word S. Os. F. 53. 01 Solicitud de Reembolso de Gastos doc iconSolicitud para reembolso de gastos (3921s)
Complete este formulario, incluya su número de reclamo de compensación para trabajadores y envíelo a su aseguradora


Descargar 97.33 Kb.
Ver original pdf