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Microsoft Word Sports physical template March 2012 font spanish

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ESTE CUESTIONARIO ES ÚNICAMENTE PARA EL REGISTRO MÉDICO DEL PACIENTE, NO ENTREGAR EN LA ESCUELA 

COMPLETAR ANTES DE LA CITA 

FORMULARIO MÉDICO DE APTITUD FÍSICA PARA EL DEPORTE 

Nombre: __________________________ Fecha de nacimiento: ___________ ID del estudiante: ______________ 

Deportes: ______________________ Escuela: ___________________  Grado: ____   Masculino 

  

Femenino  

EXPLIQUE LAS RESPUESTAS AFIRMATIVAS A CONTINUACIÓN, MARQUE CON UN CÍRCULO LAS PREGUNTAS QUE NO ENTIENDA 

                                              Sí       No   

1.  

¿Alguna vez un médico negó o restringió su

                    

    

 

     

participación en una actividad deportiva? 

2.    ¿Tiene alguna enfermedad (asma/diabetes)? 

                 

    

 

RIESGO CARDÍACO

1. 

  ¿Algún familiar falleció de súbitamente antes de los 50 años  

por una enfermedad cardíaca?   

                           

    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.    ¿Su corazón se acelera o se saltean latidos cuando hace ejercicio? 

 

    

 

4.  

¿Alguna vez sufrió de dolores en el pecho mientras hacía ejercicio? 

 

    

 

5.  

¿Alguna vez se desvaneció o casi se desvaneció 

mientras o después de hacer ejercicio? 

          

     

    

 

6.  

¿Tiene antecedentes de hipertensión arterial?

                    

    

 

7.  

¿Tiene antecedentes de soplos cardíacos (con excepción de soplos  

      inofensivos) u otro problema cardíaco?

                          

    

 

8.    ¿Antecedentes de mareos inexplicables durante el ejercicio?        

    

 

9.  

¿Alguna vez se realizó un ECG o electrocardiograma     

   de 

su 

corazón?

                                             

    

 

10. 

¿Antecedentes de enfermedades cardíacas congénitas?

            

    

 

11. 

¿Antecedentes de inflamación del corazón o enfermedad de 

      Kawasaki?

                                                 

    

 

RIESGO RESPIRATORIO: 

1.  

¿Antecedentes de tos, silbidos o dificultad  

   para 

respirar 

mientras 

o después de hacer ejercicio?

               

    

 

2.  

¿Alguna vez usó un inhalador o tomó medicación 

   para 

el 

asma? 

                                             

    

 

3.  

¿Tiene antecedentes de alergias graves al  

polen, picaduras de insectos, alimentos o hierbas?

                 

    

 

4.  

¿Alguna vez le dijo un doctor que tiene  

      asma?  

                                                 

    

 

5.  

¿Antecedentes de costillas rotas en las últimas seis semanas?

       

    

 

RIESGO NEUROLÓGICO: 

1.  

¿Antecedentes de lesión o traumatismo en la cabeza o en el cuello?

  

    

 

2.  

¿Tuvo alguna vez amnesia o pérdida de memoria

  

     

después de una lesión?

                                      

    

 

3.  

¿Alguna vez sintió entumecimiento, hormigueo o  

      debilidad en sus brazos o piernas después de un golpe o   

      caída?                                                  

 

    

 

4.  

¿Antecedentes de ataques?

                                   

    

 

5.  

¿Antecedentes de dolores de cabeza al hacer ejercicio?  

         

    

 

6.  

¿Tiene antecedentes de problemas con 

   los 

ojos 

de 

visión?           

                   

    

 

7.  

¿Usa lentes o lentes de contacto? 

                             

    

 

8.  

¿Antecedentes de inestabilidad del cuello (por ejemplo, Inestabilidad  

Atlantoaxial)?     

                                     

    

 

 

 

RIESGO INFECCIÓN:                          Sí     No 

1. 

  ¿

Tiene antecedentes recurrentes o persistentes de 

          erupciones, úlceras por presión, 

   herpes u otras infecciones de la piel?

                     

    

 

2.    

¿Alguna vez se le diagnosticó o se trató por  

una infección de estafilococo aureus resistente a la meticilina 

 (MRSA)?                              

             

    

 

3.    

¿Antecedentes de Mono (EBV) en las últimas cuatro semanas?

 

    

 

4.    

¿Antecedentes de fiebre recurrente sin justificación  

o tos crónica?                        

               

    

 

5.    

¿Usted o alguno de los miembros de su hogar tiene 

      antecedentes de tuberculosis o PPD positivo?

               

    

 

6.    

¿Antecedentes de hepatitis? 

                           

    

 

7.  

  ¿Antecedentes de VIH?    

                           

    

  

RIESGO ORTOPÉDICO: 

1.    

¿Se quebró un hueso alguna vez?

                        

    

 

2.    

¿Antecedentes de lesión de cuello o espalda?  

           

    

 

3.    

¿Antecedentes de dolor crónico de espalda o cuello? 

       

      

    

4.    

¿Antecedentes de lesión de tobillo, rodilla o cadera? 

       

    

 

5.    

¿Antecedentes de lesión de muñeca, hombro o codo? 

       

    

 

6.    

¿Tiene alguna extremidad artificial   

      o dispositivo protésico (dentadura postiza)? 

               

    

 

OTRAS PREGUNTAS RELEVANTES: 

1.    

¿Toma alguna medicación o pastillas  

      con o sin prescripción (de venta libre) 

      médica?                                             

    

 

2.    

¿Toma suplementos  

   o 

medicamentos 

para 

aumentar o bajar de peso? 

           

    

 

3.    

¿Toma alguna medicación o 

      suplementos para aumentar su fuerza o  

   mejorar 

su 

rendimiento 

deportivo? 

  

                   

    

 

4.    

¿Está intentando aumentar o bajar de peso? 

             

    

 

5.    

¿Nació sin o le falta un  

riñón, ojo, (si es hombre, testículo), (si es mujer, ovario)   

otro 

órgano? 

    

                               

    

 

6.  

  ¿Antecedentes de trastornos de la sangre?

                 

    

 

7.    

¿Antecedentes de calambres musculares agudos o de   

      sentirse muy enfermo al hacer en ejercicio cuando hace calor? 

    

 

8.    

¿Antecedentes de cirugías?

                             

    

 

9.    

¿Antecedentes de hígado o bazo agrandado?

              

    

 

10.  

¿Antecedentes de enfermedad/fenotipo de células falciformes? 

    

 

11.  

¿Antecedentes de hipoglicemia (bajo azúcar en sangre)?

     

    

 

12.  

¿Presenta algún cambio desde su última aptitud física?

       

    

 

MUJERES MAYORES DE 16 (OPCIONAL): 

1.    

¿Alguna vez le ha faltado el período?   

                 

    

  

2.  

  ¿Alguna vez le ha faltado el período durante más  

de 90 días en los últimos 6 meses?

                       

    

 

 

EXPLIQUE LAS RESPUESTAS AFIRMATIVAS AQUÍ

______________________  

____________________________________________________ 

 

Por la presente declaro, según mi leal saber y entender, que mis respuestas a las preguntas anteriores son completas y correctas. 

Firma del atleta:_____________________________  Firma del padre/madre/tutor: ______________________Fecha:______________ 

 2.   

¿Usted o algún familiar tiene antecedentes de: 

     a. enfermedades cardíacas como cardiomiopatía  

 hipertrófica?      

                              

 

   

 

 

  b. arritmia, latido irregular, marcapasos 

 WPW (Wolf   Parkinson White), síndrome de QT largo u 

 otro problema cardíaco?         

                        

 

     

 

 

  c. síndrome de Marfan?                          

        

   



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