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Medical Insurance Services Group

 

251 North Illinois Street, Suite 600, Indianapolis, IN, 46204 USA 

Tel: 317-262-2132   Fax: 317-262-2140  

Línea gratuita: 800-605-228

orders@hccmis.com

 

hccmis.com

 

 

Cancelación del formulario de cobertura 

 

 

Fecha:   

  Fecha de cancelación solicitada:   

 

 

Nombre del asegurado:   

Número de certificado:   

 

 

Domicilio:   

 

 

Número de teléfono:   

 

 

Correo electrónico:   

 

 

La Persona Asegurada que suscribe desea cancelar y dar por terminada la cobertura mencionada en la fecha 

indicada en primer término. Envío una copia de la declaración de seguro para reflejar la cobertura que deseo 

cancelar.

1

  

Les solicito que interrumpan todos los pagos o deducciones automáticos y que reembolsen todas las 

primas no devengadas menos todos los costos de cancelación a la Persona Asegurada a través de la cuenta de la 

tarjeta de crédito registrada o por cheque a la dirección precedente si fuera necesario. 

 

La Persona Asegurada que suscribe declara, garantiza, reconoce y acepta que: (a) la Persona Asegurada desea 

cancelar la cobertura mencionada en la fecha indicada en primer término y (b) no se han realizado reclamos de 

ningún tipo, no se han presentado ni se realizarán ni aceptarán reclamos en virtud de la cobertura por las pérdidas 

sufridas a partir de la fecha de entrada en vigencia de la cancelación y (c) todos los costos de cancelación y los 

ajustes en las primas se calcularán de acuerdo con los términos y condiciones del Certificado de Seguro y (d) a 

partir de la entrada en vigencia de la cancelación, ni la compañía de seguros, Tokio Marine HCC – MIS Group, su 

agente, representante, ni la Persona Asegurada tendrán derechos, responsabilidades ni obligaciones adicionales 

conforme al Certificado de Seguro. Quienes presenten intencionalmente un reclamo falso o fraudulento de 

pago de un siniestro o beneficio o presenten intencionalmente información falsa en una solicitud de seguro 

serán considerados responsables de un delito y podrían ser pasibles de multas o de pena de prisión. 

 

Notificación a participantes del Programa de Intercambio de Visitantes: La Persona Asegurada que suscribe, por 

el presente, declara, garantiza, reconoce y acepta que: (i) los titulares de la Visa J deben contar con un seguro 

adecuado durante el período durante el cual se encuentren en el programa de patrocinio o en los EE. UU. y (ii) la 

falta de la cobertura requerida por la Visa J afectará la condición de la Persona Asegurada respecto de la Visa, 

incluida la de extranjero no residente en los EE. UU. y podría hacer pasible a la Persona Asegurada del cumplimiento 

de sanciones y requisitos relativos al impuesto sobre la renta, así como a las obligaciones de seguro previstas en la 

Ley de Atención Asequible y Protección para Pacientes de los EE. UU., incluida la obligación de mantener una 

cobertura esencial mínima y cualquier multa impositiva relacionada con la falta de esa cobertura. 

 

Tokio Marine HCC – MIS Group se reserva el derecho de informar la cancelación de la cobertura al patrocinador del 

programa, a la escuela o al Departamento de Estado de los EE. UU. Los visitantes de intercambio que no 

cumplan intencionalmente con el seguro previsto en el Artículo 62.14 del Título 22 del Código de Normas 

Federales (22 CFR § 62.14) mientras sean participantes en un programa de visitas de intercambio o que 

realicen declaraciones materiales falsas al patrocinador en relación con esa cobertura se considerará que 

violan las normas de los EE. UU. y su condición de visitante de intercambio podría ser anulada. 

 

Atentamente

 

 

 

Firma de la Persona Asegurada

2

 

 

Enviar el formulario a: 

Tokio Marine HCC – Medical Insurance Services Group 

Attn: Customer Services – Int’l SBU 

251 N. Illinois St., Suite 600, Indianapolis, IN  46204 

 

Correo electrónico: 

orders@hccmis.com

 

Fax: 317- 262- 2140 

 

Puede obtener una copia de la declaración en 

https://zone.hccmis.com/clientzone/

 

Si este formulario lleva la firma de una persona que no sea la Persona Asegurada, el firmante garantiza su autoridad y capacidad para actuar y obligar a la 

Persona Asegurada. 



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