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Confidencial    Confidencial

 

[Para rellenar por el personal del ACES] 

Condado: _______________________________ 

Fecha de recepción en el condado: _____/_____/_____ 

 

Alabama 4-H puede aplicar a mi 

hijo ____ protector solar y ____ repelente de 

insectos en la medida necesaria. 

Formulario de consentimiento 

para padres y jóvenes de 

Alabama 4-H 

El participante y su padre o tutor deben rellenar por completo 

todos los puntos de este formulario. Si un punto es no aplicable 

no existe ninguno, indíquenlo con N/A o Ninguno (por 

ejemplo: no hay médico de familia). Si este formulario no queda 

completado en su totalidad, el joven no podrá participar en las 

actividades de 4H. 

Nombre del joven ____________________________________ 

Apellido                                      Nombre  

Fecha de nacimiento___/___/____Edad____ o Mujer o Hombre  

Mes /   Día  / Año  

Domicilio __________________________________________ 

_________________________________________  

Ciudad                           Estado                                   Código postal 

Teléfono de casa ( ) _________________________________  

Teléfono del trabajo del padre/tutor ( ) ___________________  

Correo electrónico familiar ____________________________  

Teléfono celular ( ) __________________________________  

Contacto principal para emergencias ____________________  

Teléfono(s) ( ) ______________________________________  

Contacto alternativo para emergencias __________________  

Teléfono(s) ( ) _____________________________________  

Médico del joven ___________________________________  

Teléfono (         ) ___________________________________  

Compañía del seguro de salud ________________________  

Núm. póliza _______________________________________  

Nombre del asegurado ______________________________  

Parentesco con el participante ________________________

 

Autorización para uso publicitario 

 Autorizo a Alabama 4-H o a sus representantes a grabar 

imágenes de mi hijo (menor de 19 años) para usarlas en 

programas de investigación, educativos y promocionales y, por la 

presente, transfiero a perpetuidad todos los derechos sobre 

dichas grabaciones, fotografías, videos u otros materiales 

multimedia, entre otros a Alabama 4-H o a su representante.

 

Asimismo, reconozco que estas grabaciones de audio, video e 

imágenes son propiedad de Alabama 4-H.  

 No, no autorizo el uso de mi voz o mis imágenes  

(o las de mi hijo).

  

HISTORIA CLÍNICA 

¿El joven tiene (o alguna vez ha tenido) alguno de los 

siguientes? Marque  o No para cada punto. 

Por favor, explique las respuestas afirmativas (indicando el 

número de punto) en el espacio de abajo o en otra hoja de 

papel. Informar de una enfermedad no impedirá que el joven 

asista, y esta información será tratada con total confidencialidad. 

Sí       No 

1. Asma 

..............................................................

  

 

2. Bronquitis 

........................................................

  

 

3. Convulsiones 

...................................................

  

 

4. Diabetes 

.........................................................

  

 

5. Infección de oído

 ..............................................

  

 

6. Desmayos 

.......................................................

  

 

7. Afección cardíaca

  ............................................

  

 

8. Dolor de cabeza

 ...............................................

  

 

9. Hipoglucemia 

...................................................

  

 

10. Picaduras graves de insectos

  ..........................

  

 

11. Gafas

 ............................................................

  

 

12. Lentes de contacto

  .........................................

  

 

13. Otras afecciones

  ............................................

  

 

14. Alergia a la penicilina

 ......................................

  

 

15. Alergia a la aspirina

  ........................................

  

 

16. Alergia a la vacuna antitetánica

  .......................

  

 

17. Alergias a otros medicamentos

  ........................

  

 

18. Alergias alimentarias 

......................................

  

 

19. Intoxicación por hiedra/roble/zumaque

 ..............

  

 

20. Otras alergias

  ................................................

  

 

Fecha de la última vacuna antitetánica ____/____/____  

Por favor, explique las respuestas afirmativas y brinde información 

sobre medicamentos que tome actualmente, problemas médicos 

recientes (incluidas lesiones e intervenciones quirúrgicas), 

reacciones alérgicas, dieta especial, actividades específicas que 

deban ser restringidas y otros comentarios. 

 _____________________________________________  

_____________________________________________  

_____________________________________________  

_____________________________________________  

Autorizo que se le administren a mi hijo estos medicamentos de 

venta sin receta, o sus equivalentes genéricos, sin necesidad de 

contactarme:  Antihistamina (Benadryl) o Antiácido  

Ibuprofeno (Advil) o Acetaminofeno (Tylenol)  Pepto-Bismol o 

Anticongestivo o Aspirina infantil  Hidrocortisona o Polysporin 

(pomada antibiótica)  

 

Por favor, pónganse en contacto conmigo para obtener 

permiso antes de administrarle a mi hijo cualquier 

medicamento de venta sin receta. 

 

Este formulario tiene validez durante un año a partir de la fecha de la firma. Por favor, actualice toda la información médica y 

cualquier otra información según corresponda. [9/06] 


Este formulario tiene validez durante un año a partir de la fecha de la firma. Por favor, actualice toda la información 

médica y cualquier otra información según corresponda. [9/06] 

 

  

Código de conducta para jóvenes de Alabama 4-H 

 

Asistiré a todas las sesiones de los programas planificados 

y mostraré buen carácter y comportamiento, como 

honradez, responsabilidad, respeto, generosidad, civismo  

y equidad.  

 

Reconozco que no está permitido que los varones accedan 

a las habitaciones de las muchachas, y viceversa, excepto 

en casos excepcionales y cuando lo supervisen 

directamente acompañantes adultos. Atenderé los pedidos 

razonables de los líderes y acataré la necesidad de 

seguridad personal.  

 

Vestiré de manera adecuada, usaré un lenguaje apropiado 

y valoraré los derechos de los demás. 

 

No consumiré alcohol, drogas ni tabaco ni permaneceré en 

presencia de nadie que los esté consumiendo.  

 

No actuaré de manera imprudente, participaré en conductas 

sexuales inapropiadas, agrediré, amenazaré ni lastimaré a 

ninguna otra persona, ni tampoco dañaré la propiedad 

pública ni privada.  

 

Cuando tenga acceso a las computadoras en las 

instalaciones del ACES, las usaré con fines educativos y no 

accederé a sitios web inapropiados.  

 

Reconozco que estas directrices no incluyen todos los 

posibles supuestos y que el Servicio de Extensión 

Cooperativo de Alabama puede hacer ajustes a esta 

política.  

MIEMBRO: He leído el código de conducta para jóvenes de 

Alabama 4-H y acepto cumplir lo que se espera de mí. 

Comprendo que el incumplimiento del código de conducta 

podría conllevar la pérdida de privilegios durante el evento y/o 

en el futuro, y podría provocar que sea enviado de vuelta a 

casa por cuenta de mi(s) padre(s) o tutor(es). 

Firma del miembro de 4-H ____________________________ 

                                 Fecha ____________________________ 

AUTORIZACIÓN PARA ENCUESTAS Y EVALUACIONES 

 

Por la presente doy permiso a mi hijo (menor de 19 años) 

y doy mi consentimiento para mí mismo, como padre o tutor, 

para realizar encuestas y evaluaciones que se usarán para 

determinar la efectividad del programa o para promocionarlo. 

Comprendo que la participación en las encuestas y 

evaluaciones es voluntaria y que mi hijo y yo podemos decidir 

no participar y retirarnos de las encuestas o evaluaciones sin 

que ello tenga ninguna repercusión en el cumplimiento por 

parte de mi hijo de los requisitos para participar en el programa 

4-H. Comprendo que a mi hijo o a mí se nos puede pedir 

nuestro consentimiento antes de rellenar una encuesta o 

evaluación.  

 No, no deseo participar (ni doy permiso para que mi hijo 

participe) en ninguna evaluación del programa. 

 

VERIFICACIÓN 

Yo, _________________________________________ 

(padre/tutor) 

comprendo que los participantes serán supervisados y que, si 

se produce una lesión importante o se desarrolla una 

enfermedad grave, se les proporcionará atención médica y/o 

hospitalaria. Por la presente, doy permiso al médico u otro 

profesional de la atención médica que atienda a mi hijo para 

que lo hospitalice, consiga un tratamiento adecuado y disponga 

inyecciones, anestesia o intervenciones quirúrgicas para mí o 

para mi hijo. Asimismo, confirmo que la información presentada 

en el apartado de historia clínica es cierta y correcta a mi mejor 

saber y entender. Comprendo que, como padre/tutor legal, seré 

responsable del costo del servicio o tratamiento. 

[Si, por motivos religiosos, no puede firmar esta sección, por 

favor póngase en contacto con el personal de 4-H para las 

renuncias legales necesarias.]  

Firma del padre/tutor ________________________  

                                   Fecha ___________________  

He leído y comprendo el código de conducta para jóvenes de 

Alabama 4-H, la autorización para uso publicitario y la 

autorización para encuestas y evaluaciones. 

Firma del miembro de 4-H ________________________ 

                          Fecha ______________________  

Firma del padre/tutor _______________________ 

                         Fecha _______________________ 

Por la presente, confirmo que comprendo los riesgos o que se me 

ha ofrecido la oportunidad de pedir información sobre los riesgos que 

implica esta actividad; asumo todos los riesgos y eximo a Alabama 

4-H, el Servicio de Extensión Cooperativo de Alabama, las oficinas 

locales del Servicio de Extensión, la Universidad de Auburn, la 

Universidad A & M de Alabama, el Estado de Alabama, la Fundación 

Alabama 4-H y el Centro de Desarrollo Juvenil 4-H, así como a su 

consejo de administración, agentes, directivos y empleados, de 

cualquier reclamación, demanda y acción de cualquier tipo, incluidas 

demandas por negligencia, que puedan surgir de mi participación o 

la de mi hijo menor en cualquier actividad patrocinada por Alabama 

4-H, y esta exoneración la concedo específicamente en 

consideración de los servicios, programas y actividades.  

Firma del miembro de 4-H ____________________________ 

                         Fecha ________________________  

Firma del padre/tutor ________________________  

                          Fecha ________________________ 

Publicado por el Servicio de Extensión Cooperativo 

de Alabama (Universidad A & M de Alabama y 

Universidad de Auburn), que ofrece igualdad de 

oportunidades laborales y educativas. 

Confidencial      Confidencial

 


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